洪伊榮，何朝珠，胡婷婷，許 嬌

(南昌大學(xué)護理學(xué)院，南昌 330006)

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，也是世界范圍內(nèi)五大最常見惡性腫瘤之一，據(jù)GLOBOCAN2018統(tǒng)計，其發(fā)病率高達5.7%，居全球癌癥發(fā)病率第五位，死亡率居全球癌癥死亡率第三位，達8.2%[1]。每年全球新發(fā)胃癌病例有近50%來自我國[2],是我國癌癥死亡主要原因之一。胃癌的高發(fā)病率、高死亡率、低5年生存率嚴(yán)重威脅人類健康，是癌癥防治的重點內(nèi)容。胃癌目前仍以手術(shù)切除為首選，但術(shù)后各種不良反應(yīng)持續(xù)存在，以飲食問題、心理障礙、軀體癥狀和社會適應(yīng)能力下降等較為突出[3-4]，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，且患者并沒有做好應(yīng)對術(shù)后一系列復(fù)雜情況的準(zhǔn)備[5]。胃癌患者術(shù)后的生活體驗，已成為值得高度關(guān)注的問題。本文匯集胃癌患者術(shù)后生活體驗的質(zhì)性研究，進行Meta整合，以期為今后的胃癌患者術(shù)后康復(fù)、延續(xù)性護理，延長胃癌患者生存期作參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對象P(Population)，確診為胃癌的術(shù)后患者(完全或部分胃切除術(shù)作為主要手術(shù))，年齡、性別不限；2)感興趣的現(xiàn)象I(interest of phenomena)，胃癌患者對術(shù)后有關(guān)個人、家庭和社會的生活體驗；3)情境Co(Context)，胃癌患者做完手術(shù)后的生活過程；4)研究類型S(study design)，質(zhì)性研究、含有胃癌術(shù)后生活體驗的質(zhì)性結(jié)果的混合性研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)文獻只有摘要、沒有全文；2)質(zhì)性數(shù)據(jù)不完整或文獻重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Elsevier SD、OVID、CMB、VIP、CNKI、Wanfang Data，從建庫至2018年12月，關(guān)于胃癌術(shù)后生活體驗的質(zhì)性研究，并追溯符合標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻。

中文檢索詞包括胃癌、質(zhì)性研究等，英文檢索詞包括Stomach Neoplasm*、Gastric Neoplasm*、Stomach Cancer*、Gastric Cancer*、qualitative research等。

1.3 文獻篩選和資料提取

2位接受過循證護理培訓(xùn)的研究員分別檢索、篩查文獻、相互對比所得質(zhì)性結(jié)果,存在分歧則協(xié)商或請第三人共同討論。使用Endnote8對文獻剔重，分析文題、摘要作初篩,閱讀全文確定可納入文獻。原始研究中提取的關(guān)鍵資料有例證、主要結(jié)果、訪談時間和場所、感興趣現(xiàn)象、研究對象、研究方法、作者、年份和國家。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究員參照文獻[6]方法分別評價復(fù)篩所得文獻，評價出現(xiàn)分歧則協(xié)商或請第三人共同討論。評價項目有10個，每個項目都以“是”“否”“不清楚”“不適用”判斷。滿足10項標(biāo)準(zhǔn)為A級，滿足1—9項為B級，一項都不滿足為C級。剔除C級、納入A、B級文獻。

1.5 Meta整合

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[6]整合結(jié)果(匯集性整合關(guān)注研究結(jié)果而不是研究資料，適用于采用不同方法學(xué)的質(zhì)性研究結(jié)果，因此采用不同方法學(xué)的質(zhì)性研究，只要其關(guān)注的研究是一致的，其研究結(jié)果均可混合形成一個整合性結(jié)果[7])。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻874篇，獲得7篇文獻[8-14]，其中轉(zhuǎn)移性胃腺癌全胃切除術(shù)后患者的生活體驗個案研究[9]1篇，對長遠視角下患者胃切除術(shù)后生活質(zhì)量及處理新生活狀況經(jīng)驗的描述性質(zhì)性研究[11]1篇，關(guān)于胃癌術(shù)后不同時段生活體驗的現(xiàn)象學(xué)研究[8,10,13-14]4篇，研究設(shè)計不清楚[12]1篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 整合結(jié)果

7個研究中提取的29個結(jié)果被歸納成6個新類別，然后將其綜合成2個整合結(jié)果，見圖2。

表1 納入研究的一般情況

表1(續(xù))

-:無資料。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評價

①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致；②方法學(xué)與研究問題或研究目標(biāo)是否一致；③方法學(xué)與資料收集方法是否一致；④方法學(xué)和資料的代表性及資料分析的方法是否一致；⑤方法學(xué)與結(jié)果的闡釋是否一致；⑥是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響；⑧研究對象是否具有典型性，是否充分反映研究對象及其觀點；⑨研究是否通過合適的倫理審查委員會批準(zhǔn)；⑩結(jié)論的得出是否源于對資料的分析和闡釋[6]。

3 討論

3.1 重視胃癌患者術(shù)后的生活體驗

目前，尚未檢索到同一主題的質(zhì)性研究系統(tǒng)評價和Meta整合。由于胃癌發(fā)病率和死亡率高、5年生存率低的嚴(yán)峻現(xiàn)實，胃癌越來越受關(guān)注，胃癌患者術(shù)后生活體驗也逐漸引起重視。本研究整合結(jié)果顯示，因胃切除術(shù)改變了患者正常消化道結(jié)構(gòu)，患者深受術(shù)后并發(fā)癥如腹瀉、腹脹、惡心、食欲不振、味覺改變等困擾，飲食從美好的生活享受變成被迫的“義務(wù)”，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不佳、體重進一步下降、社交減少，極大地影響了胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，但隨著時間推移，患者逐漸學(xué)會接受新的飲食模式。同時，患者的心理、家庭和社會關(guān)系也受到很大影響，希望得到家庭、社會的支持和理解，隨著時間愈合，患者慢慢學(xué)會面對，主動尋求相關(guān)健康知識，珍惜術(shù)后“新生”。

3.2 重視胃癌患者術(shù)后的飲食體驗和需求

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，生理需要是人類最基本的需要，只要有一項(除性以外)未滿足，就會影響個人的生理機能的正常運轉(zhuǎn)[15]。飲食在生理需要中占著舉足輕重的地位，而且也有很深的社會和文化意義[16]。胃切除術(shù)后患者腸道結(jié)構(gòu)和功能的解剖學(xué)變化，導(dǎo)致患者深受與進食有關(guān)的并發(fā)癥困擾，不僅使飲食這一正常的生理需求受到威脅，而且患者因難以適應(yīng)家庭、社交聚餐的高脂肪、辛辣食物以及要處理一些令人尷尬的胃腸癥狀，可能不會外出吃飯或與其他家庭成員一起吃飯，從而產(chǎn)生一種社會孤立感[17]。這對提高患者生命質(zhì)量是極為不利的。管理這些癥狀需要長期的飲食調(diào)整，因而，既要從源頭上減少并發(fā)癥發(fā)生，又要在術(shù)后加強指導(dǎo)，鼓勵患者堅持長期的飲食管理。在院內(nèi)要加強專科護理，結(jié)合加速康復(fù)外科理念(ERAS)[18]，根據(jù)患者具體情況，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、減少術(shù)前禁食時間、盡早恢復(fù)術(shù)后飲食等措施調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，以提高手術(shù)耐受性、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。出院前，聯(lián)合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師，給患者制定個性化飲食護理方案，包括食物的烹調(diào)、搭配、禁忌事項；出院后，可利用信息管理如微信平臺，監(jiān)測胃切除術(shù)的營養(yǎng)后遺癥和指導(dǎo)患者飲食問題。同時，指導(dǎo)家庭成員關(guān)注和理解患者因飲食模式改變而帶來的社會孤立感，幫助患者處理生活中并發(fā)癥帶來的尷尬問題，營造溫馨的家庭氛圍，提高患者歸屬感。

3.3 對胃癌患者術(shù)后提供多種形式的延續(xù)性護理，促進患者康復(fù)

診斷為胃癌本身就是一種壓力源，術(shù)后患者身體衰弱、失去工作、家庭負擔(dān)、經(jīng)濟危機、社交孤立等問題也接踵而至，加之沒有做好應(yīng)對準(zhǔn)備，缺乏學(xué)習(xí)術(shù)后康復(fù)知識和技能的途徑，患者易受負性情緒的影響，雖然隨著時間愈合，患者能逐漸樂觀面對，但仍嚴(yán)重影響了癌癥的治療和康復(fù)。

目前，關(guān)于胃癌術(shù)后隨訪的價值尚存在爭議，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪方案可用[19-20]。2013年由歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)、歐洲外科腫瘤學(xué)會(ESSO)和歐洲放射治療與腫瘤學(xué)會(ESTRO)共同制定的用于胃癌診斷、治療和隨訪的臨床實踐指南指出，沒有確切證據(jù)表明隨訪可以改善胃癌患者的生存結(jié)果[21]。雖有研究發(fā)現(xiàn)隨訪可成功確定胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，但患者總體生存率并沒有因此改善[22-23]。而國內(nèi)近幾年雖然對胃癌術(shù)后延續(xù)性護理的相關(guān)研究逐步增多，但對于延續(xù)性護理能否提高胃癌患者生存率的研究未見報道，術(shù)后隨訪時間較短。由于目前沒有科學(xué)證據(jù)證明胃癌切除術(shù)后的隨訪能夠提高患者的長期存活率，并且全球的臨床實踐差異很大，2016年BAIOCCHI等[24]一組來自世界各地的專家在意大利召開第10屆國際胃癌大會，旨在通過專家共識提供一個理想的胃癌切除術(shù)后隨訪原型。經(jīng)過數(shù)月的德爾菲法函詢后，該會議對胃癌術(shù)后隨訪的必要性、隨訪提供者、隨訪內(nèi)容、隨訪時間等方面達成了共識，認為胃癌術(shù)后患者的隨訪是有必要的，有如下方面理由：1)腫瘤學(xué)(癌癥復(fù)發(fā)的檢測和管理)；2)胃腸病學(xué)(內(nèi)鏡監(jiān)測和胃切除術(shù)后癥狀的管理)；3)研究調(diào)查(收集有關(guān)治療毒性、復(fù)發(fā)部位和時間、生存和成本效益分析的數(shù)據(jù))；4)牧靈(心理和情感支持)。并建議隨訪的提供者應(yīng)由多學(xué)科團隊提供，包括胃腸病學(xué)專家、外科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)和放射腫瘤學(xué)家以及全科醫(yī)生在內(nèi)；應(yīng)根據(jù)患者個體特征量身定制隨訪方式，終生監(jiān)測胃切除術(shù)的營養(yǎng)后遺癥。因此，要建立胃癌術(shù)后患者的延續(xù)性護理服務(wù)體系，提供多種形式的延續(xù)性護理服務(wù)。

3.3.1 線上線下指導(dǎo)相結(jié)合，做好出院后病情監(jiān)測

延續(xù)性護理近年來在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用得非常廣泛，并取得了良好效果[25]。胃癌術(shù)后出院患者對延續(xù)性護理的需求也有著強烈的需求[26]，但滿足效果較差，原因在于根本未實施延續(xù)性護理及實施延續(xù)性護理指導(dǎo)方面不全和時間較短[27-28]。如何貫徹實施有效延續(xù)性護理服務(wù)和保持服務(wù)效果成為目前需要解決的難題。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于癌癥患者的延續(xù)性護理，并取得了一定成就[29-30]。可構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的胃癌術(shù)后延續(xù)性護理服務(wù)體系，利用云平臺如微信公眾號、開發(fā)服務(wù)軟件系統(tǒng)APP、建立電子健康檔案等方式，結(jié)合傳統(tǒng)隨訪方式如電話、短信、家庭回訪(針對不會或不接受網(wǎng)絡(luò)隨訪的患者)，監(jiān)測患者健康狀況，在線指導(dǎo)患者，滿足其延續(xù)性護理需求，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3.2 同伴教育緩解心理壓力，提供情感和信息支持

同伴教育是指性別相同、年齡相似、背景相同、經(jīng)歷共同、生理狀況相似或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，最終實現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式[31]，已成功運用于癌癥患者社會心理狀態(tài)的調(diào)試，在壓力緩解、慢病管理、健康促進等活動中取得一定成效[32]。因此，可將社會資源和醫(yī)護資源相結(jié)合，為胃癌術(shù)后患者建立合適的同伴教育干預(yù)，一方面可增加其社會接觸，學(xué)習(xí)疾病管理知識，另一方面可減輕人力及醫(yī)療資源壓力。如以小組交流、家庭訪視等活動讓患者得以和有相似經(jīng)歷的病友互相交流自身術(shù)后生活體驗，吐露心中積郁的消極情緒，產(chǎn)生情感共鳴，幫助自身走出悲觀困境；組織同伴教育者小組討論、授課，分享護理經(jīng)驗，以提高患者信心，促進自我管理。

3.3.3 重視家庭支持，增加患者自我認同

患者術(shù)后應(yīng)對疾病的心境不斷變化，從與疾病抗?fàn)幍巾槒?、調(diào)整直至接受，此過程中患者十分重視家庭的支持。家庭成員是患者身體日漸衰弱的目擊者，患者的痛苦對其生活質(zhì)量也造成了影響，正確的家庭實施支持教育不僅能幫助患者獲得更好的照顧，也能滿足家庭照顧者護理需求，促進家庭和諧。

應(yīng)避免對患者過度保護，術(shù)前能參與的家庭活動，術(shù)后據(jù)其身體狀況調(diào)整活動時間和程度，讓其繼續(xù)參與，減輕隔離感；幫助患者以新的方式看待疾病，發(fā)現(xiàn)疾病的益處，肯定自身價值，思考對自己有意義的事情，積極地面對生活。

4 小結(jié)

本文通過質(zhì)性研究的Meta整合對胃癌患者術(shù)后生活體驗進行了更深入的詮釋。建議政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭關(guān)注胃癌患者術(shù)后的飲食體驗和身心、家庭和社會壓力，建立符合胃癌患者術(shù)后需求的延續(xù)性護理服務(wù)體系，對其予以支持和指導(dǎo)，幫助其做好應(yīng)對術(shù)后生活的準(zhǔn)備，促進患者康復(fù)，以提高其生活質(zhì)量和延長壽命。

本研究符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻較少，其中3篇文獻研究對象不僅包括胃癌，還包括其他消化道癌，因此僅提取了胃癌部分的質(zhì)性研究結(jié)果；同時，納入研究在患者的人種、疾病分期和文化背景的異質(zhì)性及多元性方面存在不足，因而可能影響對研究結(jié)果的詮釋。