熊淑敏，劉志興，陳 莉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.眼科; b.超聲科，南昌 330006)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)全球患病率為0.4%～4.6%[1]，是一種較常見的視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病，可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)。RVO臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的癥狀是眼前陰影、無痛性視力下降或者視野缺損。視網(wǎng)膜靜脈閉塞后，內(nèi)環(huán)境中缺氧誘導(dǎo)細(xì)胞因子表達(dá)水平增高，毛細(xì)血管通透性增加，血-視網(wǎng)膜屏障的破壞進(jìn)而導(dǎo)致黃斑水腫(macular edema,ME)，嚴(yán)重影響患者視力。抗-VEGF是RVO-ME一種重要的治療手段,有研究[2]表明,抗-VEGF可明顯改善RVO合并ME(RVO-ME)患眼視力和黃斑厚度。熒光素血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)已經(jīng)成為RVO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但FFA為有創(chuàng)操作，不適用于對熒光素過敏及玻璃體渾濁的患者，并會(huì)引起過敏和惡心等不適。彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)技術(shù)利用超聲波評估血流參數(shù)，是一種良好的評價(jià)眼循環(huán)的方法，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病(如視網(wǎng)膜血管疾病、退行性變、視網(wǎng)膜脫離)的研究。目前已有研究聚焦于RVO患者眼部血管的血流變化，但是結(jié)果存在一些差異。本文采用CDFI技術(shù)檢查50例RVO患者(25例合并黃斑水腫)眼動(dòng)脈(OA)、睫狀后短動(dòng)脈(PCA)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)、視網(wǎng)膜中央靜脈(CRV)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)血流動(dòng)力學(xué)變化及特點(diǎn)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2019年1-9月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為RVO患者患側(cè)50只眼(其中25例合并黃斑水腫,RVO組)，均為單眼發(fā)病(右眼27例，左眼23例)，男28例，女22例，年齡50～70(59.3±8.4)歲。患者均經(jīng)熒光素眼底血管造影術(shù)檢查確定RVO診斷[3]，光學(xué)相干斷層成像檢查是否合并黃斑水腫。排除對造影劑、局部麻醉藥或散瞳藥過敏者，其他眼底病變者，既往行眼部手術(shù)或者激光治療者，嚴(yán)重腎病、心腦血管病者。以50例RVO患者的對側(cè)臨床健眼為健側(cè)組。以50例本院同期健康體檢者為對照組，男26例，女24例，年齡50～70(58.4±7.6)歲，使用Microsoft office Excel 2007隨機(jī)抽取左眼26例、右眼24例為檢測眼。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CDFI檢測

使用荷蘭Philips EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀；配備線陣探頭L12-5；頻率為5～12 MHz。受檢者取仰臥位，將超聲探頭輕輕置于眼瞼上，對眼球進(jìn)行垂直及水平掃描，對球后OA、PCA、CRA、CRV進(jìn)行血流檢測，隨后做ICA顱外段縱、橫斷面檢查并進(jìn)行血流檢測。測量指標(biāo)包括：收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，CRV的最大血流速度(Vmax)，并計(jì)算阻力指數(shù)(RI)，RI=(PSV-EDV)/PSV。

1.2.2 抗-VEGF治療

對患眼的注射部位行常規(guī)消毒鋪巾、麻醉后，將注射器針頭自患眼顳下方角膜緣后4 mm垂直刺入玻璃體腔內(nèi)，慢慢推注雷珠單抗0.05 mL后拔出，用無菌棉球壓迫針孔5～10 min，眼部外用金霉素眼膏以預(yù)防感染。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDFI

RVO-ME患者RVO患眼、對側(cè)臨床健眼及治療前后CDFI見圖1—2。

A:RVO合并ME患眼；B:對側(cè)臨床健眼。A1:CRA PSV 8.45 cm·s-1,EDV 2.56 cm·s-1,RI 0.70,CRV Vmax 6.34 cm·s-1;B1:CRA PSV 11.15 cm·s-1,EDV 3.63 cm·s-1,RI 0.67,CRV Vmax 7.16 cm·s-1。A2:PCA PSV 8.26 cm·s-1,EDV 2.54 cm·s-1,RI 0.69;B2:PCA PSV 11.84 cm·s-1,EDV 3.93 cm·s-1,RI 0.67。A3：OA PSV 28.56 cm·s-1，EDV 6.54 cm·s-1，RI 0.77；B3：OA PSV 30.23 cm·s-1，EDV 7.83 cm·s-1，RI 0.74。A4：ICA PSV 48.36 cm·s-1，EDV 15.63 cm·s-1，RI 0.68；B4：ICA PSV 53.63 cm·s-1，EDV 17.16 cm·s-1，RI 0.68。

圖1 RVO-ME患者眼部各血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(患者女，54歲)

A:治療前CRA PSV 8.45 cm·s-1,EDV 2.56 cm·s-1,RI 0.70,CRV Vmax 6.34 cm·s-1；B:治療1周CRA PSV 8.74 cm·s-1,EDV 2.73 cm·s-1,RI 0.69,CRV Vmax 6.64 cm·s-1；C:治療1個(gè)月CRA PSV 9.54 cm·s-1,EDV 3.36 cm·s-1,RI 0.65,CRV Vmax 8.14 cm·s-1。

圖2 RVO-ME患者治療前后眼部CRA、CRV血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(患者女，54歲)

2.2 RVO組與對照組眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與對照組相比，RVO患者患眼OA、PCA、CRA、ICA的PSV、EDV明顯降低，RI明顯升高，CRV Vmax明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.3 RVO組與健側(cè)組眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與健側(cè)組比較，RVO患者患眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV降低，RI增加但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRV Vmax明顯降低(P<0.05)，見表1。

2.4 健側(cè)組與對照組眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與對照組相比，健側(cè)組OA、PCA、CRA的PSV、EDV明顯降低(P<0.05)，RI有增加但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICA的PSV、EDV明顯降低、RI明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 各組眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

P1：RVO組與對照組比較；P2：RVO組與健側(cè)組比較；P3：健側(cè)組與對照組比較。

2.5 RVO-ME患眼抗-VEGF治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

與治療前比較，治療1周后血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，治療1個(gè)月后CRA的PSV、EDV明顯升高，RI降低，CRV Vmax明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 RVO-ME患眼抗VEGF治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 n=25

P1:治療1周與治療前比較；P2:治療1個(gè)月與治療前比較。

3 討論

RVO的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，THAPA等[4]研究表明，年齡是RVO的最常見危險(xiǎn)因素，RVO的患病率隨年齡增長而顯著增加，但與性別無關(guān)。NEMA等[5]指出，全身性疾病如高血壓，糖尿病，血栓性疾病與RVO相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RVO與青光眼之間也存在相關(guān)性。XU等[6]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼導(dǎo)致視盤機(jī)械性改變，而杯盤比增加是RVO的重要危險(xiǎn)因素。RVO患者的另一特點(diǎn)是血液黏度高，但發(fā)病機(jī)理仍不清楚。BECATTI等[7]比較RVO患者和對照組活性氧(ROS)和膜脂質(zhì)過氧化水平，結(jié)果表明，紅細(xì)胞ROS應(yīng)激與血液黏度呈正相關(guān)，并對RVO的發(fā)病機(jī)制起關(guān)鍵作用。

CDFI技術(shù)是一種可提供病變區(qū)域的血流信號信息的技術(shù)，以其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。多種眼病與眼部血流異常有關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)檢查對這些疾病的病因研究、診斷及評價(jià)治療效果有重要意義。20世紀(jì)90年代，BAXTER等[8-9]采用CDFI發(fā)現(xiàn)RVO患眼CRV Vmax明顯低于正常對照組和健側(cè)眼。在一項(xiàng)納入25例CRVO患者和正常對照組的研究中，OZBEK等[10]通過CDFI技術(shù)發(fā)現(xiàn)CRVO患眼CRA、CRV的Vmax低于對照組。曹婷婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，RVO患眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV明顯減低，RI較對照組升高，CRV Vmax明顯低于對照組。

在本研究中，與對照組相比，RVO患者患眼OA、PCA、CRA、ICA的PSV、EDV明顯降低(P<0.05)，RI明顯升高(P<0.05)，CRV Vmax明顯降低(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)RVO存在動(dòng)脈硬化、血管阻力增加、血流量減少。推測血流動(dòng)力學(xué)異?？赡苁荝VO的發(fā)病機(jī)制之一。本研究還發(fā)現(xiàn)RVO患眼與對側(cè)臨床健眼血流動(dòng)力學(xué)相比，CRV Vmax降低(P<0.05)，余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與WILLIAMSON等[9]的結(jié)果一致，進(jìn)一步證明CRV回流障礙是RVO的病因。與對照組相比，RVO健眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV明顯降低(P<0.05)，但RI變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ICA的PSV、EDV明顯降低(P<0.05)、RI明顯升高(P<0.05)，提示RVO健眼ICA血管存在硬化，RVO患眼的血流動(dòng)力學(xué)異?？捎绊憣?cè)健眼，并可能是誘發(fā)或促進(jìn)對側(cè)健眼發(fā)生RVO的重要因素，而CDFI可能作為RVO患者對側(cè)健眼發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的預(yù)測工具。

雷珠單抗是第二代人源化的抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段Fab部分，具有阻止血管內(nèi)皮增生、減少黃斑區(qū)血管的滲漏和視網(wǎng)膜新血管生成的藥理作用。WEIZER等[12]在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)BRVO產(chǎn)生后1 d內(nèi)發(fā)生VEGF水平明顯上調(diào)，并且NOMA等[13]發(fā)現(xiàn)VEGF的水平也與黃斑水腫的嚴(yán)重程度和缺血情況密切相關(guān)。在一項(xiàng)使用雷珠單抗治療RVO合并ME的臨床試驗(yàn)中[14]，受試者每3個(gè)月注射1次0.5 mg的雷珠單抗，隨訪12個(gè)月后BRVO和CRVO患者視力都有明顯改善。此外，CAMPOCHIARO等[15]報(bào)道雷珠單抗治療CRVO合并黃斑水腫6個(gè)月的持續(xù)獲益。而在另一項(xiàng)研究[16]中，RVO患者每月接受1次0.5 mg雷珠單抗注射，研究人員發(fā)現(xiàn)注射7 d后部分患者視力即有所改善，CRVO組和BRVO組首次獲得15個(gè)ETDRS字母提升的時(shí)間分別為4個(gè)月和5.2個(gè)月。SELLAM等[17]回顧性研究了28例RVO-ME患眼行玻璃體腔注射抗-VEGF治療，隨訪3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)RVO-ME患者的黃斑中心凹平均厚度由644 μm降至326 μm，最佳矯正視力由20/125增至20/63(P<0.01)。本文的結(jié)果顯示，與RVO-ME患眼抗-VEGF治療前相比，治療1周后血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，治療1個(gè)月后CRA的PSV、EDV明顯升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，CRV Vmax明顯升高(P<0.05)。CRA作為內(nèi)層視網(wǎng)膜的唯一營養(yǎng)來源，是維系視覺功能的重要組織，本研究結(jié)果提示，抗-VEGF可改善RVO患者動(dòng)脈硬化，改善血流動(dòng)力學(xué)和視網(wǎng)膜的微循環(huán)狀態(tài)，肯定了雷珠單抗的顯著臨床療效，并提示CDFI用于觀察治療效果的重要價(jià)值。

總之，RVO患者血流動(dòng)力學(xué)明顯異常，抗-VEGF治療后可明顯改善患者眼部血流動(dòng)力學(xué)，CDFI在RVO病因研究、診斷治療及判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。