李曉雪，賀海麗，權(quán)哲峰

(1.沙河市人民醫(yī)院麻醉科，河北 沙河 054100； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京 100069)

橈動(dòng)脈穿刺常見于手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和急診室，用于有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療內(nèi)環(huán)境紊亂[1-3]。而橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，以往多數(shù)研究[4-7]顯示超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺成功率高于觸摸盲穿法，但也有研究[8-11]顯示超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺并不提高穿刺成功率，這可能與操作者所受到的超聲培訓(xùn)和臨床經(jīng)驗(yàn)不同有關(guān)[9-10,12-13]，顯然對(duì)于超聲經(jīng)驗(yàn)不足，特別是穿刺經(jīng)驗(yàn)也少的初學(xué)者來說短時(shí)間內(nèi)無法真正發(fā)揮超聲在橈動(dòng)脈穿刺中的優(yōu)勢(shì)[14]。如何早期提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的穿刺成功率，這是本研究試圖解決的問題。先前本研究團(tuán)隊(duì)采用了具有定位功能的一次性超聲探頭套在臨床上取得了很好的效果，這種定位技術(shù)通過提高超聲定位效果，降低超聲使用難度[15]。因此，該技術(shù)理論上也適用于初學(xué)者或超聲使用經(jīng)驗(yàn)不足的人員。本研究觀察初學(xué)者采用具有定位功能的超聲探頭套用于橈動(dòng)脈穿刺中的使用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月至2019年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院和沙河市人民醫(yī)院72例在全身麻醉下進(jìn)行肝臟手術(shù)或脾臟切除且擬行橈動(dòng)脈穿刺的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，體重50～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：艾倫試驗(yàn)陽性、尺動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化、失血性休克、病態(tài)肥胖、雷諾病、外周血管疾病、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克、高血壓、糖尿病等患者以及多次進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的患者。入組患者使用密封的信封方法，隨機(jī)分成常規(guī)超聲(A)組36例和顯影線超聲定位(B)組36例。

1.2 研究方法

所有橈動(dòng)脈穿刺均采用平面外方法進(jìn)行操作?；颊呷胧中g(shù)室后，使用飛利浦生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行常規(guī)的生命體征監(jiān)測(cè)，如血壓、心率和外周血氧飽和度(SpO2)?；颊卟扇⊙雠P位，上肢平伸固定。使用右側(cè)肘正中靜脈建立靜脈通路。咪唑安定(0.05 mg·kg-1)和舒芬太尼(0.1 μg·kg-1)用于適度止痛和鎮(zhèn)靜，在鎮(zhèn)靜5 min后進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并給予記錄，之后開始執(zhí)行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)。所有患者均選擇左手進(jìn)行穿刺，手臂自然平放于手架上，穿刺側(cè)手臂抬高5 cm，手掌背曲，并固定在手架上，用碘伏常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm、穿刺部位的皮膚，并用2%利多卡因進(jìn)行穿刺部位局部麻醉，超聲調(diào)整頻率為11 MHz，設(shè)置深度為2 cm。A組采用一般無菌超聲探頭套套在超聲探頭上，進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)技術(shù)下橈動(dòng)脈穿刺。B組采用具有定位功能的超聲探頭套，這種探頭套內(nèi)置一條顯影線，顯影線緊貼著超聲探頭面，并保持與探頭長軸垂直方向(圖1A)。顯影線在超聲圖里顯示出垂直向下的一條低密度影(圖1B)。將超聲屏幕里垂直向下的低密度影對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈的正中央，顯影線與皮膚的交匯處就是橈動(dòng)脈正中點(diǎn)的皮膚投影點(diǎn)，將穿刺針放在顯影線與皮膚的交匯處既橈動(dòng)脈的皮膚投影點(diǎn)(作為穿刺點(diǎn))，并調(diào)整穿刺針方向與探頭平面保持垂直(穿刺方向)之后穿刺，穿刺過程并不使用動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)。所有患者均采用相同的橈動(dòng)脈穿刺手法，既穿刺針以45°的角度穿刺，觀察血液回流到針尾端來確認(rèn)是否進(jìn)入動(dòng)脈。穿刺到橈動(dòng)脈后將穿刺針的角度從45°降至15°再緩慢推進(jìn)2～3 mm，拔出針芯。固定穿刺針，用連接的壓力傳感器監(jiān)測(cè)血壓。

執(zhí)行橈動(dòng)脈穿刺者均為進(jìn)入麻醉科見習(xí)生或規(guī)培或進(jìn)修的醫(yī)生(統(tǒng)稱實(shí)習(xí)醫(yī)生)，確認(rèn)之前從未進(jìn)行過超聲下橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)相關(guān)培訓(xùn)或3次以上操作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)入麻醉科后隨機(jī)分為A組或B組，并且根據(jù)隨機(jī)分組情況分別接受相應(yīng)的超聲下橈動(dòng)脈穿刺培訓(xùn)，所有人均接受1次的理論培訓(xùn)(包括觀看穿刺視頻)和1次以上的現(xiàn)場(chǎng)示教培訓(xùn)。

1.3 觀察項(xiàng)目和評(píng)判指標(biāo)

比較2組患者一般情況(包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、平均動(dòng)脈壓)和橈動(dòng)脈一般情況(包括皮膚到橈動(dòng)脈的深度和橈動(dòng)脈的內(nèi)徑)；比較2組患者穿刺情況(包括超聲定位時(shí)間、首次穿刺成功率和穿刺失敗率)；比較2組血管并發(fā)癥(包括出血、血腫、血管比賽和動(dòng)脈瘤)發(fā)生情況。

穿刺成功：穿刺針套管順利置入橈動(dòng)脈。穿刺失敗：嘗試穿刺次數(shù)超過3次，還未實(shí)現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺成功(穿刺失敗后改由指導(dǎo)老師進(jìn)行操作)。

超聲定位時(shí)間：為從超聲探討接觸皮膚開始至穿刺針刺入皮膚之間的時(shí)間。

A：超聲探頭帶上具有定位功能的一次性探頭套，黃色箭頭所示為顯影線，紅色箭頭所示為穿刺點(diǎn)；B：顯影線在超聲圖的成像，黃色箭頭所示為顯影線在超聲圖里顯示出的垂直向下的低密度影，紅色箭頭所示為橈動(dòng)脈。

圖1 顯影線超聲定位

1.4 樣本量計(jì)算

根據(jù)前期研究進(jìn)行樣本量估算。觀察組的一次穿刺成功率為P1=43.8%，而對(duì)照組的一次穿刺成功率為P2=76.9%。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，Z0.05/2=1.96，把握度1-β取0.8，Z0.2=0.84，計(jì)算得每組的樣本量為32?？紤]到中途退出的比率(大概10%)，最終每組的樣本大小確定為36例，共計(jì)需要72例患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況和橈動(dòng)脈一般情況的比較

72例患者隨機(jī)分組，其中B組1例患者因手術(shù)時(shí)間緊迫而沒能入組成功，最終A組有36例、B組有35例患者成功入組。2組患者一般情況和皮膚至橈動(dòng)脈深度和橈動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1—2。

組別n性別/例男女年齡/歲體重m/kg身高h(yuǎn)/cm平均動(dòng)脈壓p/mmHgA組36251143.2±7.966.3±9.1166.8±5.278.1±8.9B組35221345.5±8.167.4±8.5167.5±7.376.7±7.4

組別n皮膚至橈動(dòng)脈深度l/mm橈動(dòng)脈的內(nèi)徑d/mmA組362.6±0.92.2±0.8B組352.4±0.72.3±1.0F0.6051.563P0.3010.643

2.2 2組穿刺情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組橈動(dòng)脈首次穿成功率明顯高于A組，超聲定位時(shí)間明顯短于A組(均P<0.01)，2組穿刺失敗率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。B組穿刺部位出血發(fā)生率明顯低于A組(P<0.01)。見表4。

表3 2組穿刺情況比較

組別n出血血腫閉塞動(dòng)脈瘤例%例%例%例%A組361747.2822.200.000.0B組35617.138.600.000.0χ27.3322.531--P0.0070.112--

-：無數(shù)據(jù)。

3 討論

每年都有大量的實(shí)習(xí)、規(guī)培或進(jìn)修的醫(yī)生進(jìn)入臨床教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，其中橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)也是一項(xiàng)很重要的臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容。目前實(shí)習(xí)醫(yī)生橈動(dòng)脈首次穿刺成功率為34%～38%[16-17]，穿刺成功率比較低，這主要與實(shí)習(xí)醫(yī)生不能精確定位橈動(dòng)脈有關(guān)。橈動(dòng)脈穿刺步驟可以分為3個(gè)部分，首先是定位穿刺點(diǎn)，第二是穿刺，第三是置入橈動(dòng)脈套管針。其中第一部顯得尤為重要，因?yàn)榫珳?zhǔn)的第一部將有利于第二部和第三部的順利進(jìn)行，而失敗的第一部將導(dǎo)致第二部和第三部的失敗。實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床上進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)首先遇到的困難就是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確定位問題，而如何在短時(shí)間內(nèi)顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)確定位能力是本研究的目的。顯影線超聲定位技術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)生中取得了很好的應(yīng)用效果，該方法首先通過顯影線超聲技術(shù)確定穿刺點(diǎn)，之后在動(dòng)態(tài)超聲下進(jìn)行穿刺；而對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生，使用顯影線超聲技術(shù)定位穿刺點(diǎn)，之后采用盲穿的方法可能更加適合。因此，本研究將顯影線超聲定位技術(shù)用于實(shí)習(xí)醫(yī)生。

本研究結(jié)果顯示，顯影線超聲定位(B組)首次穿刺成功率為74.3%，高于動(dòng)態(tài)超聲(A組)的30.5%，且B組超聲定位時(shí)間較A組明顯縮短。顯影線超聲定位技術(shù)能很好地定位橈動(dòng)脈正中體表投影點(diǎn)，從而準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，提高橈動(dòng)脈的首次穿刺成功率。動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)使用超聲平面外方法進(jìn)行血管穿刺時(shí)，首先把血管放在超聲屏幕的正中央，然后穿刺針向超聲探頭的正中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，理論上能穿刺到血管的正中央；但是這種方法，需要用目測(cè)的方法選擇超聲平面的正中點(diǎn)，很難使超聲屏幕中的橈動(dòng)脈與患者前臂上的橈動(dòng)脈準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，因?yàn)橥ㄟ^目測(cè)的方法很難正確找到平均內(nèi)徑在2.4 mm的橈動(dòng)脈的體表投影正中點(diǎn)。因此，臨床上通常通過動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的方法不斷糾正穿刺路線，但這種動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)對(duì)于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說短時(shí)間內(nèi)很難掌握，其難點(diǎn)在于實(shí)習(xí)醫(yī)生很難鑒別超聲屏幕上顯示的白點(diǎn)是針尖還是針體，因此，很難體現(xiàn)動(dòng)態(tài)超聲的優(yōu)勢(shì)。另一方面，這種不熟練也顯著延長了超聲定位時(shí)間和穿刺時(shí)間。顯影線超聲定位技術(shù)并不需要更多的培訓(xùn)，在超聲屏幕上使用粗細(xì)相當(dāng)于0.07 mm左右的顯影線來定位內(nèi)徑在2.4 mm的橈動(dòng)脈正中點(diǎn)對(duì)于初學(xué)者也是一件非常容易的事情，而且顯影線超聲定位技術(shù)只起到定位作用(定位穿刺點(diǎn)和穿刺針方向)，穿刺過程需要盲穿，因此，并不延長穿刺時(shí)間。本研究A組實(shí)習(xí)醫(yī)生原本就對(duì)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，處在學(xué)習(xí)階段又要分出精力關(guān)注超聲技術(shù)，故而首次穿刺成功率低于B組。

本研究結(jié)果顯示，B組穿刺部位出血發(fā)生率明顯低于A組，其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與顯影線超聲定位提高了穿刺成功率有關(guān)。

綜上所述,實(shí)習(xí)醫(yī)生采用顯影線超聲定位技術(shù)相比傳統(tǒng)的超聲技術(shù)更有利于提高橈動(dòng)脈首次穿刺成功率。