胡孔旺,沈 濤,汪思應(yīng),楊 琴,孫亞萍

自1963年標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)以來[1-2]，越來越多的醫(yī)學(xué)院校將SP應(yīng)用到臨床實(shí)踐教學(xué)與評估中[3-4]，不僅解決了醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)資源與手段的不足的問題，而且還可更好地解決在臨床實(shí)踐教學(xué)活動中所產(chǎn)生的與病人的矛盾及醫(yī)學(xué)倫理問題，使醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任力得到了提高[5]，同時(shí)SP也廣泛應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examinations，OSCE)中[6]。目前，對SP的培訓(xùn)及考核方法在各家院校各有特色[7-8]，安徽醫(yī)科大學(xué)自2016年以來組建了SP隊(duì)伍及SP師資培訓(xùn)隊(duì)伍，對SP進(jìn)行多模態(tài)進(jìn)階式情景交流實(shí)訓(xùn)的培訓(xùn)，取得了較好的培訓(xùn)效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以安徽醫(yī)科大學(xué)2016、2017及2018年度分別招募的SP各40、47、68人作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 SP進(jìn)階式培訓(xùn)方法 第一階段，進(jìn)行基本醫(yī)學(xué)及表演知識培訓(xùn)：包括人體解剖、疾病癥狀學(xué)、表演及化妝基本技能等內(nèi)容，由臨床專家、人體解剖學(xué)教授及藝術(shù)學(xué)院教授負(fù)責(zé)教授，時(shí)間為1 d的集中培訓(xùn)；第二階段，進(jìn)行門診及住院部見習(xí)，由臨床副主任醫(yī)師以上老師帶教，時(shí)間5 d；第三階段，進(jìn)行臨床各種癥狀的視頻觀摩培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)證研究考試大綱，時(shí)間一周，由SP培訓(xùn)教師帶教；第四階段，進(jìn)行OSCE考試劇本練習(xí)，內(nèi)容涵蓋國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)證研究考試大綱，時(shí)間一周，由SP培訓(xùn)教師帶教；第五階段，進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，發(fā)放合格證書。期后每年進(jìn)行一次年度考核。培訓(xùn)過程中體現(xiàn)多模態(tài)實(shí)訓(xùn)過程：由學(xué)習(xí)(基本知識、臨床病例表現(xiàn))、演練、考核及實(shí)戰(zhàn)等多種模態(tài)相結(jié)合。培訓(xùn)過程中將情景交流貫穿于整過教學(xué)過程中。

1.2.2 SP培訓(xùn)效果的評價(jià)方法 收集安徽醫(yī)科大學(xué)2017年參加國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)證研究考試的第一站及第二站學(xué)生考試成績，分析考官及SP對考生的評分結(jié)果，考官的評分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分，SP的評分標(biāo)準(zhǔn)滿分20分，分析兩者的相關(guān)性。

隨機(jī)抽取30名SP進(jìn)行OSCE考核以評價(jià)培訓(xùn)結(jié)果。以咳嗽、發(fā)熱及腹痛三種臨床癥狀對SP進(jìn)行考核，各由一名SP培訓(xùn)教師帶領(lǐng)一名已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的規(guī)培生進(jìn)行OSCE考試模擬，考試結(jié)束由教師及考生分別對SP進(jìn)行以下三方面的評分：(1)表演的表情是否逼真；(2)表演動作是否到位、真實(shí)、不要過分夸張；(3)回答問診是否切題、是否符合病人就診場景(忠于腳本)。每項(xiàng)以極差、及格、中、良、優(yōu)、特優(yōu)等級別分別給與1、6、7、8、9、10分的評分，三方面總分相加除以3的值作為該項(xiàng)得分，并對咳嗽、發(fā)熱及腹痛三種臨床癥狀的得分再取平均值；同時(shí)以百分制標(biāo)準(zhǔn)由教師及SP分別對考生進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)參考2017年度國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)證研究考試考官的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 考官與SP對考生評分間的相關(guān)性 在安徽醫(yī)科大學(xué)2017年參加國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)證研究考試的第一站及第二站成績中，考官及SP對考生的評分分別為(59.87±12.40)分、(17.55±2.21)分，二者呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.294，P<0.01)。

2.2 學(xué)生及考官對SP在OSCE考核中的表現(xiàn)評價(jià) 對30名SP進(jìn)行OSCE的問診測試時(shí)，教師及SP對學(xué)生的考核評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，學(xué)生及教師對SP的評價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表1 教師及SP對學(xué)生的考核評分(ni=30)

表2 教師及考生對SP的考核評分(ni=30)

3 討論

當(dāng)前國內(nèi)外SP培訓(xùn)尚沒有統(tǒng)一的方法，日本醫(yī)學(xué)院校對SP進(jìn)行3 d的情景化專業(yè)培訓(xùn)[9]，澳洲、加拿大、瑞士、英國對SP培訓(xùn)是采取2～5 h的一般培訓(xùn)，再進(jìn)行一定學(xué)時(shí)的專業(yè)化培訓(xùn)及考核，以后每年一次的反饋工作坊練習(xí)[10-11]。

安徽醫(yī)科大學(xué)在2016年開始進(jìn)行SP培訓(xùn)以來，2016、2017及2018年三個(gè)年度分別招募了SP各40、47、68人，進(jìn)行進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)并考核合格后分別畢業(yè)33、45、67人。本研究中SP培訓(xùn)采用進(jìn)階式培訓(xùn)過程，依次進(jìn)行：基本醫(yī)學(xué)知識及表演知識集中培訓(xùn)，包括解剖學(xué)基礎(chǔ)知識、疾病癥狀學(xué)基礎(chǔ)知識、化妝及表演基礎(chǔ)知識等培訓(xùn)；視頻觀摩培訓(xùn)，SP培訓(xùn)中心錄制臨床常見疾病癥狀的視頻集；?？漆t(yī)師帶教到門診及住院部針對具體疾病進(jìn)行見習(xí)培訓(xùn)；劇本練習(xí)，根據(jù)考試要求編寫考試用的標(biāo)準(zhǔn)化劇本集，供學(xué)員練習(xí)，并錄制學(xué)員表演上佳的表演視頻；SP培訓(xùn)結(jié)束時(shí)行結(jié)業(yè)考試，頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，考試時(shí)需持證上崗，通過該進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)的培訓(xùn)方法，使SP達(dá)到了教學(xué)及考試要求。

既往的研究[12-13]對SP的情景實(shí)訓(xùn)培訓(xùn)及考核未作強(qiáng)調(diào)，更少有關(guān)于SP的角色扮演及反饋的研究[14]，BOUTER等[15]采用角色扮演及評估考核SP，其中，評估包括自評、同伴及培訓(xùn)教師評估，針對以上內(nèi)容對SP表現(xiàn)分別給以打分。本研究中在此培訓(xùn)過程中體現(xiàn)多模態(tài)培訓(xùn)形式：有學(xué)習(xí)(基本醫(yī)學(xué)知識、疾病的臨床表現(xiàn))、演練、考核及實(shí)戰(zhàn)與比賽等。培訓(xùn)過程中建立了固定的SP培訓(xùn)教師隊(duì)伍，一對一專人負(fù)責(zé)SP的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及演練等活動，將醫(yī)學(xué)問診過程的全情景展示給SP學(xué)員，糾正SP表演的不足，將情景交流貫徹在培訓(xùn)的每個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中。SP在進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)前用于OSCE時(shí)，培訓(xùn)教師及學(xué)生對SP評價(jià)有明顯差異，此時(shí)的SP用于教學(xué)，與臨床教師的要求有一定差距，說明SP需要有經(jīng)過必須的培訓(xùn)才可以應(yīng)用于臨床教學(xué)。經(jīng)過進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)培訓(xùn)后，教師及SP對學(xué)生的考核評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SP 經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到要求，可以用于臨床教學(xué)及考核。

本研究對SP進(jìn)行進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)等培訓(xùn)后，SP結(jié)業(yè)考核通過率高，全部順利參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的實(shí)證研究，參加了全省的醫(yī)學(xué)大學(xué)生臨床技能競賽及各種省內(nèi)的臨床技能考試，參加了校內(nèi)的各層次的臨床技能教學(xué)，在2017年參加國家二階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)證研究考試的第一站及第二站成績中，考官及SP對考生的評分結(jié)果具有明顯相關(guān)性，說明該SP培訓(xùn)方法是可靠與可行的。

有文獻(xiàn)[16-18]提出在SP的培訓(xùn)及其在參加教學(xué)及考試過程中，常遇到以下三種影響SP工作質(zhì)量的情況：SP對評分標(biāo)準(zhǔn)掌握的尺度不同，從而會導(dǎo)致對考生評價(jià)的分?jǐn)?shù)值的出現(xiàn)偏移；SP培訓(xùn)的情景化訓(xùn)練不夠，導(dǎo)致SP的表演不夠貼近現(xiàn)實(shí)；標(biāo)準(zhǔn)化與真實(shí)性之間的矛盾，太過于標(biāo)準(zhǔn)化之后會導(dǎo)致SP的表演不夠真實(shí)。課題組通過對SP進(jìn)行進(jìn)階式多模態(tài)情景交流實(shí)訓(xùn)，可以在一定程度上解決上述三個(gè)問題。

隨著信息及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)SP[19-20]、機(jī)器人標(biāo)準(zhǔn)化病人[21]，對SP進(jìn)行智慧化管理所建立的SP銀行[8]將可作為階式多模態(tài)情景交流SP培訓(xùn)方法的有益補(bǔ)充。