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        銳性清創(chuàng)聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠在慢性創(chuàng)面治療中的應用

        2020-06-28 03:22:16倪嬌嬌趙鳳娟
        蚌埠醫(yī)學院學報 2020年5期
        關鍵詞:清創(chuàng)肉芽換藥

        倪嬌嬌,李 勇,張 莉,趙鳳娟

        慢性創(chuàng)面常創(chuàng)面較小,但病因復雜,處理困難,且因包括病人自身原因,醫(yī)患雙方都未給予足夠重視。近年來,國內(nèi)外學者對慢性創(chuàng)面的病理機制進行深入研究,提出創(chuàng)面愈合進程停滯是慢性創(chuàng)面形成的主要原因,進而提出促進慢性創(chuàng)面愈合的“TIME”原則及創(chuàng)面床準備理論[1-3]。本研究采用銳性清創(chuàng)聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(bFGF)治療慢性創(chuàng)面,取得良好效果?,F(xiàn)作報道。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年8月在我科門診治療的慢性創(chuàng)面病人50例,創(chuàng)面面積2~20 cm2,創(chuàng)面位于上肢20例、下肢25例、軀干5例,外傷后形成慢性潰瘍22例,瘢痕潰破形成潰瘍15例,下肢失神經(jīng)性潰瘍3例,靜脈曲張型潰瘍4例,糖尿病足6例。納入標準:病人身體狀況良好,對治療方案充分理解,溝通良好,有多次來院門診換藥的便利;無高血壓、心臟病史;糖尿病病人血糖控制在10 mmol/L以下;排除骨質(zhì)肌腱外露,創(chuàng)周皮下潛腔、竇道形成,創(chuàng)面及周圍嚴重感染、壞疽,上下肢動脈血管病變病人及可疑惡變者。

        隨機分為對照組和觀察組,各25例。對照組男18例,女7例;年齡55~75歲;創(chuàng)面存在時間40 d至2年;創(chuàng)面面積2~12 cm2。觀察組男20例,女5例;年齡55~75歲;創(chuàng)面存在時間35 d至3年;創(chuàng)面面積3~20 cm2。2組病人性別、年齡、病程、創(chuàng)面面積差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

        表1 2組病人一般資料比較

        #示χ2值

        1.2 方法 對照組病人就診后常規(guī)清創(chuàng)換藥,采用bFGF(珠海億勝,每支21 000 IU)和銀鋅抑菌霜(河南匯博醫(yī)療,每支45 g)混合外用,每天換藥1次。觀察組病人首次就診即進行銳性清創(chuàng),去除創(chuàng)面表面及創(chuàng)緣的膿痂、角化堆積的上皮組織基底殘余壞死組織,用有齒鑷或手術刀片對基底老化干燥的肉芽組織進行搔刮,清除淺層部分肉芽組織至基底滲血活躍,用0.9%氯化鈉溶液及過氧化氫溶液對創(chuàng)面及周圍正常皮膚進行清洗消毒,止血后外用銀鋅抑菌霜、bFGF,包扎,每天換藥1次。每次換藥均仔細清洗創(chuàng)面,去除膿苔,用棉球擦拭創(chuàng)面至輕微滲血。2周后若創(chuàng)面未愈合或上皮生長趨緩,可再次行銳性清創(chuàng)。6周后仍未能愈合,住院手術修復創(chuàng)面。

        1.3 觀察指標 比較2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積采用最大長寬法,分別測量創(chuàng)面邊到邊的最大長度和與長徑垂直的最大寬度,長與寬相乘得到創(chuàng)面最大面積。每次評估均同法測量最大長度與寬度,測量3次,取平均值。愈合率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

        2 結果

        2.1 2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面面積比較 治療第2周,2組病人創(chuàng)面面積差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);治療第4、6周,2組病人創(chuàng)面面積均較第2周明顯縮小(P<0.01),且觀察組病人創(chuàng)面面積均明顯小于對照組(P<0.01)(見表2)。

        分組第2周第4周第6周FPMS組內(nèi)觀察組1.9±1.10.5±0.8??0.2±0.6??27.94<0.010.737對照組3.9±1.92.3±1.4??1.6±1.4??13.84<0.012.510t4.555.584.60———P<0.01<0.01<0.01———

        q檢驗:與第2周比較**P<0.01

        2.2 2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面愈合率比較 2組病人治療第2周創(chuàng)面愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療第4、6周,觀察組病人創(chuàng)面愈合率均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

        表3 2組創(chuàng)面在第2、4、6周愈合率比較[n;百分率(%)]

        △示校正χ2值

        2.3 典型病例 病人女,57歲,右下肢瘢痕潰破4個月,創(chuàng)面面積2.5 cm×3.0 cm;創(chuàng)面附著大量膿痂,肉芽色澤灰暗干燥,創(chuàng)緣見上片堆積,略高于皮表,創(chuàng)面周圍廣泛瘢痕組織(見圖1A)。來院首次行銳性清創(chuàng),去除創(chuàng)面表面附著膿痂及傷緣角化上皮,用有齒鑷搔刮肉芽至基底活躍滲血,止血后以銀鋅抑菌霜及bFGF外用,每天換藥,1周后創(chuàng)面明顯縮小,2周后創(chuàng)面肉芽色澤轉(zhuǎn)暗,再次銳性清創(chuàng)后第24天,創(chuàng)面基本愈合(見圖1B~F)。

        3 討論

        慢性難愈性創(chuàng)面是指創(chuàng)面在各種內(nèi)外因素作用下不能通過正常的愈合進程達到解剖和功能上的完整,從而進入一種病理性炎癥反應狀態(tài),最終導致經(jīng)久難愈[4]。慢性創(chuàng)面病人因?qū)?chuàng)傷始終抱有自愈的預期,難以接受創(chuàng)傷性較大或嘗試性的手術治療,而臨床醫(yī)生同樣面對慢性創(chuàng)面復雜多樣的成因,也難以提供一套行之有效的治療方案。醫(yī)患雙方對慢性創(chuàng)面的危害性認識不足、重視不夠,造成久治不愈合的慢性病例出現(xiàn),一部分病例最終轉(zhuǎn)化為惡性創(chuàng)面。付小兵[5]研究認為,創(chuàng)傷產(chǎn)生后,機體啟動修復機制,各種修復因子的作用在創(chuàng)面產(chǎn)生后的2周內(nèi)達到高峰,之后呈下降趨勢,4周以后,創(chuàng)面愈合活動漸趨于停頓,組織修復細胞(上皮細胞/成纖維細胞)幾乎處于“休眠”狀態(tài)。因而4周以上的創(chuàng)面,經(jīng)久不愈,成為慢性創(chuàng)面。若要重新啟動創(chuàng)面的愈合機制,就需要外科清創(chuàng)、手術等,將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面。研究[6-7]認為,影響慢性創(chuàng)面的形成是由于創(chuàng)面內(nèi)壞死組織存留、創(chuàng)面感染或炎癥未能有效控制、創(chuàng)面過度干燥或濕潤、創(chuàng)面邊緣基底血供不良、上皮角化堆積或潛腔等不利上皮化因素的存在。

        本研究對慢性創(chuàng)面進行銳性清創(chuàng)處理,在徹底清除創(chuàng)面附著壞死組織的同時,采用銳性方式對創(chuàng)面基底老化肉芽/纖維組織進行處理,清除部分肉芽/纖維組織,剝除創(chuàng)緣角化堆積的上皮、纖維化組織等,造成新的創(chuàng)傷,從而將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為急性創(chuàng)面,重新啟動創(chuàng)面的愈合機制。銳性清創(chuàng)后的日常換藥將創(chuàng)面擦拭至輕微出血,制造一種持續(xù)性的創(chuàng)傷狀態(tài),防止創(chuàng)面愈合活動趨于停頓,從而促進慢性創(chuàng)面愈合。而非銳性方式的清創(chuàng)換藥難以達到啟動創(chuàng)面愈合機制及去除影響創(chuàng)面愈合的不利因素的效果。

        銳性清創(chuàng)存在一定的疼痛。本研究納入病例身體條件較好,耐受性強,創(chuàng)面相對較小,清創(chuàng)操作時間短、刺激輕、創(chuàng)傷小,加之慢性創(chuàng)面對疼痛的感受較差,病人基本能夠耐受。首次清創(chuàng)后2周內(nèi),大部分創(chuàng)面創(chuàng)緣可見明顯上皮生長,2周之后愈合速度趨緩,予再次銳性清創(chuàng)。經(jīng)過2~3次清創(chuàng)后,大部分創(chuàng)面能夠愈合,但仍有部分病人創(chuàng)面不能愈合或愈合緩慢。大量研究[8-14]表明,除了壞死組織及嚴重感染外,創(chuàng)面供血不佳、細菌負荷、生物膜形成等均為影響創(chuàng)面愈合的不利因素。銳性清創(chuàng)并不能完全消除上述成因,對這類創(chuàng)面效果有限。銳性清創(chuàng)組治療6周后仍有2例未能自愈,最終進行手術治療。

        濕性平衡對慢性創(chuàng)面愈合有積極意義[15-16]。有研究[17]顯示,應用濕性敷料有助于慢性創(chuàng)面的愈合。也有學者[18]研究認為,濕性敷料在臨床使用過程中易發(fā)生創(chuàng)面周圍皮膚炎癥或濕疹樣病變。國內(nèi)有學者[19]采用在負壓封閉引流過程中用含氧液沖洗慢性創(chuàng)面,為慢性創(chuàng)面創(chuàng)造一個相對濕性的微環(huán)境,從而為慢性創(chuàng)面的二期手術創(chuàng)造一個良好微環(huán)境。本研究所治療的慢性創(chuàng)面經(jīng)過銳性處理后創(chuàng)傷愈合機制被重新激活,創(chuàng)面在一定時間內(nèi)會持續(xù)有滲出,以銀鋅抑菌霜及bFGF外用于創(chuàng)面,避免途抹至創(chuàng)周皮膚,以適當厚度的棉質(zhì)敷料包扎,每天換藥1次,創(chuàng)面表面濕潤度良好且無明顯積液積膿,創(chuàng)周皮膚未有炎癥及濕疹發(fā)生。

        外用bFGF在不同程度上促進和加速了急慢性創(chuàng)面愈合。其作用機制是通過喚醒慢性創(chuàng)面內(nèi)“失活”的巨噬細胞,由其釋放內(nèi)生性的生長因子,進一步激活處于休眠的修復細胞,從而啟動愈合過程[20]。但本組病例中大多數(shù)在前期的治療過程中或多或少應用一種至幾種生長因子制劑,未能達到預期療效。部分原因可能是使用、保存不當使生長因子活性降低,而慢性創(chuàng)面中的修復細胞對于生長因子的敏感性降低、創(chuàng)面中壞死組織存在、細菌負荷大、細菌生物膜的存在等,也降低生長因子的作用效果。而付小兵等[21]認為,生長因子僅是通過作用于修復細胞上的受體使細胞增殖,在某個階段加速和促進了創(chuàng)面愈合,并不能代替外科清創(chuàng)術以及抗感染等創(chuàng)面處理的基本技術方法,尤其在創(chuàng)面有感染和壞死組織大量存留的條件下,應用生長因子并不會產(chǎn)生明顯的促修復作用。本研究中,觀察組病人首先針對慢性創(chuàng)面進行銳性清創(chuàng),清除壞死組織、細菌負荷、細菌生物膜等不利因素,激活內(nèi)源性修復機制,使外源性生長因子的作用得到有效發(fā)揮,從而促進了創(chuàng)面愈合,觀察組病人在治療第4、6周創(chuàng)面面積均明顯小于對照組,愈合率亦明顯高于對照組。但這也可能與所選擇病例的創(chuàng)面較小、傷情簡單等因素有關。其中2例病人在經(jīng)3次銳性清創(chuàng)后,創(chuàng)面始終不能愈合,但創(chuàng)面基底肉芽轉(zhuǎn)紅潤,創(chuàng)面清潔,無壞死組織存在,為皮瓣皮片修復提供良好的創(chuàng)面條件[22]。

        綜上,對于創(chuàng)面面積相對較小,無明顯血供障礙,無嚴重感染的慢性創(chuàng)面,銳性清創(chuàng)聯(lián)合bFGF能基本達到治愈效果;對于創(chuàng)面條件相對較差或者存在其他不利于創(chuàng)面愈合因素的病例,通過銳性清創(chuàng)換藥,可在門診完成創(chuàng)面床準備,為進一步修復創(chuàng)面創(chuàng)造手術條件,從而縮短病人的住院時間,減輕醫(yī)療負擔,具有積極意義。

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