楊豫正 王翰洲 高揚(yáng) 朱光昭 白健 王仁一 趙言鵬 王海隆

[摘要] 近年來，對膜病理論的相關(guān)研究逐漸成為了一個(gè)新的熱點(diǎn)問題，而膜病與風(fēng)濕病在病位、病理特點(diǎn)等諸多方面都密切相關(guān)。本文將從膜病的相關(guān)理論出發(fā)，結(jié)合仝小林院士等提出的“臟腑風(fēng)濕”理論，通過闡述膜病和風(fēng)濕病兩者各自的特點(diǎn)及其關(guān)聯(lián)，初步探討從膜病理論出發(fā)診治風(fēng)濕病，為臨床上風(fēng)濕病的辨證論治提供新的思路與方法。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕病;痹病;膜病;辨證論治

[中圖分類號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0135-04

Diagnosis and treatment of rheumatism from the theory of membrane disease

YANG Yuzheng1，2? ?WANG Hanzhou1，2? ?GAO Yang3? ?ZHU Guangzhao4? ?BAI Jian1? ?WANG Renyi1? ?ZHAO Yanpeng1? ?WANG Hailong3

1.Graduate School， Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang? ?550025， China; 2.Department of Rheumatology and Immunology， the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang? ?550003， China; 3.Department of Rheumatology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100053， China; 4.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] In recent years， the research on the theory of membranous diseases has gradually become a new hot issue， and membranous diseases and rheumatism are closely related in many aspects， such as disease location， pathological characteristics， etc. This paper will start from the related theory of membranous diseases， combined with the theory of “viscera wind and dampness” proposed by academician Tong Xiaolin， and discuss preliminarily the characteristics and relationship between membranous diseases and rheumatism through elaborating their respective characteristics and relations. The diagnosis and treatment of rheumatism based on the theory of membrane diseases can provide new ideas and methods for the treatment based on syndrome differentiation of rheumatism in clinic.

[Key words] Rheumatism; Bi disease; Membrane disease; Treatment based on syndrome differentiation

近年來，隨著免疫學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的逐步發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)工作者開始關(guān)注于風(fēng)濕病領(lǐng)域，而中醫(yī)治療風(fēng)濕病歷史悠久，具有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)與良好的療效，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的愈發(fā)成熟，中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代科技手段的幫助下得到了更深一步的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)中風(fēng)濕病的相關(guān)理論也變得更加科學(xué)、更加嚴(yán)謹(jǐn)。在中醫(yī)理論中，風(fēng)濕病往往又被稱之為“痹病”，多是指由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣入侵人體經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)不通，阻礙人體正常的氣血運(yùn)行。醫(yī)家云“不通則痛”，氣血運(yùn)行受阻則表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨的痠麻痛脹等不適感覺，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等異常癥狀的一種疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痹病”是一個(gè)全身性的疾病，病位可以累及周身上下多個(gè)組織、多個(gè)臟器[1]?！氨圆　币辉~最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，見于“痹論”一篇中，可見當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)對于“痹病”的病因、病機(jī)乃至證候分類都有了比較完善的認(rèn)知，為后人了解“痹病”奠定了重要基礎(chǔ)。隋代巢元方的《諸病源候論》則提出了“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”的觀點(diǎn)。到了金元時(shí)期，朱震亨結(jié)合自己臨床體會(huì)在《丹溪心法》中提出“風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”。發(fā)展到明清時(shí)期，中醫(yī)醫(yī)家對于“痹病”的認(rèn)知在實(shí)踐中得到了更為系統(tǒng)的發(fā)展與闡述。如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中則認(rèn)為治痹病要分主次，采用散寒、除濕、祛風(fēng)治療，著痹應(yīng)參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣，痛痹應(yīng)參以補(bǔ)火，行痹應(yīng)參以補(bǔ)血，對痹病治療原則作了很好的概括。近年來，隨著新中國成立以后中醫(yī)理論得到了進(jìn)一步交流與發(fā)展，對風(fēng)濕病的研究探索也愈加深入，為風(fēng)濕病的診治提供了新的方向。

1 臟腑風(fēng)濕

臟腑風(fēng)濕指的是以外感的風(fēng)、寒、濕等邪氣為始動(dòng)因素的多種疾病，強(qiáng)調(diào)了外邪伏留而致病的重要作用，為風(fēng)濕病的辨治提供了一條治療新思路。《素問·痹論》認(rèn)為“痹證”乃是風(fēng)、寒、濕三種邪氣雜至合而為病，按不同的分類方法又可分為“著痹”“痛痹”“行痹”“五體痹”和“五臟痹”等，仝小林院士通過對《痹論》的內(nèi)容進(jìn)行梳理和研究發(fā)現(xiàn)，不僅僅是風(fēng)濕系統(tǒng)疾病可以按照“痹病”論治，還有大量與免疫系統(tǒng)異常有關(guān)的疾病以及一些疑難病的發(fā)生均與臟腑受到外邪干擾有密切的關(guān)系，所以上述病證亦皆可以從臟腑受邪而論治，統(tǒng)統(tǒng)歸屬于“痹病”的范疇。仝小林院士進(jìn)一步創(chuàng)造性地提出了“臟腑風(fēng)濕”的概念，概括“五體痹”病發(fā)與其相關(guān)聯(lián)的臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血不足，加之感受外感風(fēng)寒濕等邪氣而導(dǎo)致筋、脈、肉、肌、皮、骨等五體部位的氣血閉塞，故外邪侵襲是發(fā)病的必要外因，臟腑失衡是重要內(nèi)因，而邪氣伏留是致病的關(guān)鍵因素。臟腑風(fēng)濕的提出涵蓋了以外感的風(fēng)、寒、濕等邪氣為病程早期外因的多種疾病，點(diǎn)明了外界因素對于疾病發(fā)病起到了關(guān)鍵作用，故先祛外邪是“痹證”中臟腑風(fēng)濕證型的首要治則。仝小林院士運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀，闡明了風(fēng)濕和臟腑之間頑痹治臟和臟腑頑癥從痹論治兩個(gè)方面的相互作用與關(guān)系[2]。

2 邪氣伏留是風(fēng)濕病的致病關(guān)鍵

外邪入侵人體后，或潛伏于肢體，或流動(dòng)循行于身體，并與瘀、濕、痰等膠著于一處共同作祟，是風(fēng)濕病致病的關(guān)鍵?！鹅`樞·賊風(fēng)》記載：“此皆嘗有所傷于濕氣……分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去……則為寒痹?！闭f明濕邪隱匿于肌體、筋脈、氣血之間是痹病發(fā)生的關(guān)鍵。臨床上許多風(fēng)濕病的患者都曾有久居寒濕之地或涉水冒雨等類似病史，這樣的經(jīng)歷就為風(fēng)、寒、濕邪的伏留提供了物質(zhì)條件，可見，風(fēng)、寒、濕等外邪隱匿于體內(nèi)是形成臟腑風(fēng)濕的關(guān)鍵因素。時(shí)至明末，醫(yī)家吳又可在其所著的《溫疫論·原病》中提出“邪氣蟠踞于膜原……里氣不能達(dá)于外”，吳又可認(rèn)為外邪襲人，可伏留于膜原，因此推測膜原的部位位于“伏脊之內(nèi)，腸胃之后”“半表半里”“附近于胃”“經(jīng)胃交關(guān)之所”，同時(shí)指出：“夫疫之傳有九……邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者……此眾人相同，宜達(dá)原飲疏之，繼而邪氣一離膜原……有但表而不里者，有但里爾不表者……有先里而后表者，凡此九傳，其去病一也?！标U述了邪伏膜原的幾種表里傳變路徑，巧妙運(yùn)用草果、厚樸、檳榔等藥作用于膜原，祛邪外出，因?yàn)榇朔絼┧幮Э梢灾边_(dá)膜原，故名為“達(dá)原飲”。清代醫(yī)家劉吉人則在《伏邪新書》中提出“膜原者，即半表半里也……半出于表，則現(xiàn)表證”，指出當(dāng)人體自身的正氣與外界的邪氣相互抗?fàn)幹畷r(shí)，若正氣較弱不敵外邪，使外邪進(jìn)入人體則此為里證，若外邪僅僅停留在體表則為表證，若邪氣所伏，則所伏之地為半表半里，病證可表可里，既闡明了何為伏邪，又提出了邪氣所伏之地即為半表半里?，F(xiàn)代研究如童學(xué)彪[3]認(rèn)為引起“痹病”的外感風(fēng)、寒、濕邪是一種變異的風(fēng)、寒、濕邪，即所謂“痹氣”，是人體受外邪侵襲后產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，既是病理產(chǎn)物，又是“痹病”的致病因子，其認(rèn)為若是人體反復(fù)外感風(fēng)、寒、濕邪，病理產(chǎn)物即變異的風(fēng)、寒、濕邪也會(huì)隨之愈來愈多，最終形成了“痹病”。國醫(yī)大師朱良春等則在廣泛的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了因虛感邪、邪因虛伏、痰瘀邪結(jié)的風(fēng)濕病成因[4]?？枷Ａ嫉萚5]則認(rèn)為，“伏邪”可以根據(jù)邪氣的性質(zhì)細(xì)分為兩個(gè)概念：一是狹義的“伏邪”，即指伏氣溫病，是為當(dāng)人體感受外邪后，正邪交爭時(shí)正氣稍弱不能將外邪完全驅(qū)逐于體外，使邪氣暫時(shí)隱匿于人體內(nèi)，邪氣或伏于膜原，或藏在肌腠，或隱匿肌核，或伏于脂膜，逾時(shí)而發(fā)。二是廣義的“伏邪”，即一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括飲食失宜、七情所傷、內(nèi)毒、瘀血、痰濁等內(nèi)在的多種致病因素，都稱作“臟腑有伏邪”，也包括伏氣溫病。“伏邪”是痹病產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和復(fù)發(fā)的重要原因之一。楊同廣等[6]認(rèn)為，未分化脊柱關(guān)節(jié)病的病因是伏邪膜原致痹、督脈不足。劉東武等[7]則認(rèn)為，伏邪致病的理論詮釋了現(xiàn)代風(fēng)濕病的各種特點(diǎn)，尤其在指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后方面起到了重要指導(dǎo)作用。

3 從膜病論治是風(fēng)濕病祛伏邪理念的具體運(yùn)用

3.1 膜的概念

“膜”字的本義是指動(dòng)物體內(nèi)似肉非肉的薄層狀組織。早在東漢時(shí)期出版的《說文解字》中就有對于“膜”較為形象的描述，書中所述膜位于“皮里肉間”，稱之為“幕絡(luò)一體”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也對“膜”多有論述，如《素問·痿論》“肝主身之筋膜”等。明末時(shí)期的醫(yī)家張介賓認(rèn)為凡是臟腑皮肉之間成片連續(xù)的筋膜都可以稱之為“膜”，有著“屏障血?dú)狻钡淖饔谩Ｇ宕t(yī)家何秀山則指出膜原是外邪侵入人體和體內(nèi)邪氣排出的共用途徑也是必經(jīng)通路。清代醫(yī)家薛生白在前者對于“膜原”探索的基礎(chǔ)上，深入思考并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)其病理特征為濕熱阻遏膜原，提出了對于“膜原”生理作用位置的闡釋，即“膜原為陽明之半表半里”之說。他在自己所著的《濕熱病篇》自注中提到“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也”，將“濕熱伏于膜原證”“陽明里證”和“傷寒之邪傳里化熱而在足少陽之半表半里證”做出了明確區(qū)分，他認(rèn)為“濕熱伏于膜原證”與后兩者均為不同證型，在臨床醫(yī)治過程中要有所區(qū)別，不可混淆?，F(xiàn)代研究則在前人的研究上有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與拓展，如高嘉駿[8]提出，“膜原”的形態(tài)結(jié)構(gòu)是一個(gè)對內(nèi)連接于臟腑之外、對外連通于皮肉腠理的內(nèi)外互聯(lián)互通的整體?！澳ぴ彪m在“經(jīng)筋理論”體系之中，其質(zhì)相近，其氣相通，但與“經(jīng)筋理論”實(shí)非一體，是相對獨(dú)立于“經(jīng)筋理論”的范疇之外的?！澳ぴ钡母拍钣山钅ぁ⒀j(luò)、間隙三種形態(tài)組成?！澳ぴ痹诮馄市螒B(tài)上表現(xiàn)為“筋膜”，所以其生理作用與“筋”同，具有靳固身形功能，即約束骨骼而利關(guān)節(jié)、安五臟、隔濁氣、聯(lián)系周身和反映病候的作用;由于“膜原”連通腠理，故是衛(wèi)氣的通路，參與衛(wèi)氣固護(hù)肌表的重要生理功能;“膜原”還在解剖學(xué)形態(tài)上交連胃腸，此為膜原交通經(jīng)胃的功能核心;“膜原”在解剖學(xué)位置中亦連接三焦，故“膜原”亦可影響三焦的氣機(jī)開闔功能，當(dāng)正邪膠著、邪犯中焦脾胃之時(shí)，是扭轉(zhuǎn)病勢、阻止病邪繼續(xù)深入的重要時(shí)期，突出中焦對于三焦的調(diào)控具有關(guān)鍵意義。而蘇云放[9]提出的系統(tǒng)膜原學(xué)說將人體比喻為左右上下，徹里透外，交叉縱橫無處不通、無處不聯(lián)、無處不到的三維空間，在此復(fù)雜交錯(cuò)的三維空間中，暗藏著膜原的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)，也聯(lián)通著膜原的復(fù)雜功能，形成了人體不可缺少也不可拆分的三焦氣化象科學(xué)支架。綜上，現(xiàn)在一般可以認(rèn)為膜分為廣義與狹義兩種釋義，膜的狹義釋義是指氣機(jī)通行于表里過程中的中心位置，是疾病由外而內(nèi)發(fā)展時(shí)的某一相對位置，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，此定義對應(yīng)的是免疫屏障系統(tǒng)[10];廣義的膜泛指人體內(nèi)的膜狀組織，無處不在，又相連成片，廣泛分布于臟腑、分肉、軀體、胸腹、腠理之間，與其空隙之處[11]。

3.2 膜病的病位

根據(jù)上述膜的概念，膜病理論所包含膜的范疇主要指覆蓋體內(nèi)器官的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)[12]，現(xiàn)在再反觀“痹病”的發(fā)病部位，也就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要癥狀的體現(xiàn)部位，即關(guān)節(jié)、滑膜之處，此部位在中醫(yī)的理論體系中恰好屬于不在外側(cè)體表也不屬于體內(nèi)內(nèi)臟的“半表半里”部位，與“膜原”的“非表非里”的描述部位一致，“內(nèi)不在臟，外未發(fā)于表，亦為半表半里之地”[13]。關(guān)于痹病的發(fā)病部位，在巢元方的《諸病源候論》中有這樣的描述：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病……即病者，為傷寒;不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭　！秉c(diǎn)明了邪藏于肌骨筋膜中，“肌骨”的解剖位置與“膜原”的位置吻合。綜上所述，中醫(yī)理論中的“經(jīng)筋”和“膜原”都是屬于一個(gè)獨(dú)立的功能系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)的功能運(yùn)行建立在筋膜組織解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上[14-15]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中凡是結(jié)締組織受牽涉的疾病都被歸納在結(jié)締組織病中。結(jié)締組織由細(xì)胞外間質(zhì)、纖維和細(xì)胞組成，是人和高等動(dòng)物的基本組織之一，組成細(xì)胞有巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等。纖維包括彈性纖維、膠原纖維和網(wǎng)狀纖維，它們共同承擔(dān)著聯(lián)系人體中各個(gè)組織和器官的作用?；|(zhì)為質(zhì)地有黏性的液體，充盈在細(xì)胞和纖維的空隙里，是物質(zhì)代謝交換的媒介，也是細(xì)胞能完成生理功能的基礎(chǔ)?！伴g質(zhì)”包括纖維和基質(zhì)。結(jié)締組織幾乎構(gòu)成了身體各個(gè)組織、器官、系統(tǒng)，可以說無處不在。而膜病的病位包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肌肉的附著處、關(guān)節(jié)面、韌帶、滑膜、滑囊、肺間質(zhì)、心臟瓣膜、心包膜等解剖位置[16]，這些部位均為可產(chǎn)生病變的結(jié)締組織。

此外，還有如劉英鋒等[17]認(rèn)為，膜原證病起與濕熱外邪，病累少陽三焦，兼涉陽明太陰。湯川安[18]認(rèn)為，膜原是腸胃外的絡(luò)脈、靜脈叢，為癌毒轉(zhuǎn)移的物質(zhì)基礎(chǔ)。張江松等[19]認(rèn)為，病在膜原即病在絡(luò)脈，病在膜原階段的主要病機(jī)是邪毒初犯、蘊(yùn)育變化的過程，以氣血津液運(yùn)行輸布受阻、功能失調(diào)或障礙為主要病理表現(xiàn)。

由此可見，中醫(yī)的“膜”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織有很大的相似性，解剖結(jié)構(gòu)的膜主要是由上皮組織和結(jié)締組織構(gòu)成的膜狀結(jié)構(gòu)，包括解剖學(xué)中關(guān)節(jié)膜（包括滑膜）、腹膜、胸膜、大小網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴系統(tǒng)等結(jié)締組織[20]，主要分為固有結(jié)締組織和淋巴組織[21-22]。包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等在內(nèi)的結(jié)締組織病中以肢體痹病為臨床特征可以參照中醫(yī)風(fēng)濕病進(jìn)行辨證論治，往往可獲得極佳療效。

3.3 膜病與風(fēng)濕病

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膜病與風(fēng)濕病不管在病位、病理特點(diǎn)等諸多方面都密切相關(guān)，如侯雷等[23]從中醫(yī)病因病機(jī)角度分析風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為其病機(jī)為正虛為本，外感為標(biāo)，日久痰瘀阻絡(luò)、邪毒內(nèi)伏、痹阻筋骨關(guān)節(jié)肌肉而成，與膜病同為伏邪致病。劉蔚翔等[13]則認(rèn)為，“痰濕之邪”是引發(fā)“痹證”的主要病邪，臨床上亦常能見到“痰濕之邪”夾有其他邪氣一同致病的病案，痰濕之邪其性黏膩膠著，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為纏綿難愈，容易流連，反復(fù)發(fā)作，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，非宣發(fā)無以根除，治療應(yīng)首選達(dá)原飲，開達(dá)膜原，化濁避穢，清解熱毒，復(fù)陰津，散邪氣，使得病邪速離膜原。呂愛平等[24]則通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了宣發(fā)膜原法能顯著降低關(guān)節(jié)炎小鼠γ干擾素水平，提高白介素-10水平，實(shí)驗(yàn)顯示，Ⅱ型膠原的免疫反應(yīng)受到了抑制，且宣發(fā)膜原法能調(diào)節(jié)機(jī)體對Ⅱ型膠原的免疫反應(yīng)。賈紅偉等[25]通過觀察臨床上達(dá)原飲加減病例的臨床效果發(fā)現(xiàn)達(dá)原飲加減處方能夠減輕病理損傷，即宣發(fā)膜原可以改善滑膜細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，達(dá)到治療目的。張莉等[26]的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，使用達(dá)原飲加減的方劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有顯著療效。韋嵩等[27]在研究“經(jīng)筋-膜原系統(tǒng)”后發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以使用中醫(yī)微創(chuàng)手法治療，又根據(jù)《靈樞》所記載的“大針”瀉關(guān)節(jié)之水、“長針”鋒利身薄的特點(diǎn)，創(chuàng)立了“經(jīng)筋刀”“針刀鏡”兩種療法治療各類痹證，收效顯著。張晨陽等[28]認(rèn)為，“和”法可能是干預(yù)免疫相關(guān)疾病的重要治法，“和”法可能通過干預(yù)免疫調(diào)控作用治療半表半里證。國醫(yī)大師劉尚義劉老則在“膚膜同位，膚膜同病”的理念基礎(chǔ)上提出了“在內(nèi)之膜如在外之膚，膚膜同病，異病同治”的相關(guān)理論，同時(shí)在長期臨床實(shí)踐中形成了從肺論治、引邪外出、引經(jīng)用藥、陰中求陽、絡(luò)病用藥和風(fēng)藥運(yùn)用等特色治療方法，針對疾病的不同時(shí)期形成了疾病初期消法為主、疾病中期消托并用、疾病后期以托補(bǔ)為主的三期治療思路[29]，豐富了膜病的內(nèi)涵，體現(xiàn)出了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。

綜上可見，無論是在病位、病理特點(diǎn)等各個(gè)方面，中醫(yī)的“膜病”理論與風(fēng)濕病均有密切的關(guān)聯(lián)，根據(jù)中醫(yī)“同病異治、異病同治”的相關(guān)理論，“膜病”理論中的治療方法同樣可用于風(fēng)濕病的治療，且已經(jīng)在一些臨床實(shí)踐上取得了良好的效果。因此在臨床治療風(fēng)濕病時(shí)，可以從“膜病”的理論出發(fā)，為患者提供個(gè)體化的診療方案，這為風(fēng)濕病的臨床辨證論治提供了一種新方向。

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（收稿日期：2020-01-13? 本文編輯：李亞聰）