張翠竹

摘 要 “十三五”時(shí)期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期。一系列醫(yī)改新政，對公立醫(yī)院提出了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。財(cái)務(wù)績效管理中考核分配工具的選擇對建立有效的醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理體系起著至關(guān)重要的作用，這一環(huán)節(jié)不僅關(guān)系到醫(yī)院職工的切身利益，更關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。本文以M省某醫(yī)院為例，在當(dāng)前醫(yī)改形勢下，對醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)績效管理制度提出一些思考和建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)改 財(cái)務(wù)管理 RBRVS CMI

“十三五”時(shí)期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期。深化醫(yī)改是全面深化改革的重要內(nèi)容。醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)和攻堅(jiān)期。國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確了新階段的醫(yī)改主要圍繞著分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等內(nèi)容展開，以及人社部發(fā)〔2017〕10號《人力資源社會保障部財(cái)政部國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》的出臺，2020年的醫(yī)改重點(diǎn)工作之一是各地因地制宜地全面推進(jìn)和深化公立醫(yī)院績效改革等一系列醫(yī)改新政，這使公立醫(yī)院管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)，特別是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理難度增大。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的重要性

在新醫(yī)改背景下，特別是藥品和材料加成取消的前提下，私立醫(yī)院發(fā)展勢頭迅猛，公立醫(yī)院若想獲得良性發(fā)展，就必須在提高自身業(yè)務(wù)水平、改善醫(yī)患關(guān)系等方面作出努力。如何調(diào)動醫(yī)護(hù)工作者的積極性、主動性，激勵高精尖技術(shù)的創(chuàng)新，這些都是擺在現(xiàn)代公立醫(yī)院管理者面前的難題。而醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理是一個(gè)很好的抓手。所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達(dá)到組織目標(biāo)，共同參與的績效計(jì)劃制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程。

醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理需要做好以下3個(gè)環(huán)節(jié)：一是醫(yī)院財(cái)務(wù)績效目標(biāo)制定環(huán)節(jié);二是醫(yī)院財(cái)務(wù)績效考核、分配環(huán)節(jié);三是醫(yī)院財(cái)務(wù)績效目標(biāo)評估、數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效考核分配對建立有效的醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理體系起著至關(guān)重要的作用，這一環(huán)節(jié)不僅關(guān)系到醫(yī)院職工的切身利益，更是在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院謀求戰(zhàn)略定位和長遠(yuǎn)發(fā)展的導(dǎo)向。而醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理中考核分配工具的選擇是重中之重。如何選擇財(cái)務(wù)績效管理工具，體現(xiàn)效率優(yōu)先兼顧公平的原則是目前醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的難點(diǎn)。

二、M省某醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的現(xiàn)狀

王虎峰教授（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心）把醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理劃分“五代”，目前北京、上海醫(yī)院多家使用的是第四代績效工具——RBRVS（Resourse-Based Relative Value Scale，即以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率）。這套方法源于美國對醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用支付的方法。M省某醫(yī)院也引入了這一績效管理工具。

（一）M省某醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理方法

這家醫(yī)院目前采用的財(cái)務(wù)績效管理方法是RBRVS和KPI相結(jié)合的辦法：RBRVS為主，KPI指標(biāo)為輔。KPI（Key Performance Indicator，即關(guān)鍵績效指標(biāo)）依據(jù)管理學(xué)中的一個(gè)很重要的原理——“二八法則”，在醫(yī)院的具體應(yīng)用中，就是在科室業(yè)務(wù)管理中選取20%的關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)作為衡量依據(jù)。RBRVS通過工作量點(diǎn)數(shù)賦值計(jì)算醫(yī)護(hù)技績效，相同收費(fèi)條目，點(diǎn)數(shù)相同。KPI選取上既考慮科室醫(yī)療行為，還要考慮科室?guī)Ы?、科研等無法用點(diǎn)數(shù)考量的情況。在最終的績效考核結(jié)果中，突出醫(yī)療業(yè)務(wù)，同時(shí)對科室其他方面的努力也有所體現(xiàn)。

公式：科室績效=（點(diǎn)單價(jià)*∑工作量點(diǎn)數(shù)-科室直接成本）*KPI

（二）M省某醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理方法數(shù)據(jù)來源

在目前這一財(cái)務(wù)績效管理方法中，科室工作量、科室成本等客觀數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)。KPI賦值來源于醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等主管部門對科室其他情況的打分。

（三）科室績效中的科室成本

科室成本既包括科室領(lǐng)用耗材的直接成本，又包括人力成本、固定資產(chǎn)折舊成本等。由于歷史原因，各個(gè)科室在人員和固定資產(chǎn)配置方面有很大的差別。所以在實(shí)際計(jì)算時(shí)，承認(rèn)既有事實(shí)，人力成本和固定資產(chǎn)折舊成本按一定比例計(jì)入。

三、M省某醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理存在的問題

（一）RBRVS工作點(diǎn)數(shù)同質(zhì)化的問題

在實(shí)際操作中，RBRVS對于手術(shù)類科室，這一績效考核工具特點(diǎn)鮮明，能體驗(yàn)勞動者的技術(shù)水平。但相同收費(fèi)條目點(diǎn)數(shù)相同，忽略了不同醫(yī)師在處置相同醫(yī)療服務(wù)上的能力差異;無法對患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化評估。尤其是在目前醫(yī)改新政策下，分級診療、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)療人員自由執(zhí)業(yè)等這些實(shí)際情況中，醫(yī)院需要治療的患者情況更為嚴(yán)重，醫(yī)生承擔(dān)的工作難度增加，需要在差異化上進(jìn)一步完善。

（二）成本管理環(huán)節(jié)的重要性容易被忽略

在醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)績效核算體系中，人們更看重的是工作點(diǎn)數(shù)。而作為醫(yī)院管理的另一個(gè)重要的目標(biāo)——成本管理卻容易被忽視。

缺乏成本核算制度，對科室的直接領(lǐng)用成本管控不嚴(yán)，特別是不計(jì)價(jià)材料，科室每月領(lǐng)用金額和數(shù)量隨意性很大。由于歷史原因，各科室的人員和固定資產(chǎn)的配置不同，在不同院區(qū)之間，這些差異更為明顯：新院區(qū)存在固定資產(chǎn)折舊高，但人力成本低，老院區(qū)則恰恰相反，沒有完全貫徹全成本法，既無法全面、客觀、正確地了解科室的成本管理情況，也無法有效地控制醫(yī)院的成本支出。

（三）財(cái)務(wù)績效管理意識淡薄，數(shù)據(jù)分析不完善、反饋不及時(shí)

醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理，很多人只看結(jié)果，沒有根據(jù)其中的數(shù)據(jù)變化對各科室的情況，結(jié)合財(cái)務(wù)指標(biāo)作出分析。很多醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)為醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理僅僅是績效考核，是管理部門的工作，對績效考核之后的反饋不重視，流于形式。沒有把財(cái)務(wù)績效管理放到醫(yī)院管理的大背景下去考量。

財(cái)務(wù)績效管理不僅是領(lǐng)導(dǎo)層的管理手段，也是需要全員參與的管理過程。

（四）數(shù)據(jù)整合效率低

醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理所需數(shù)據(jù)需要后期手工整合、匯總。參與財(cái)務(wù)績效考核業(yè)務(wù)科室眾多、考核數(shù)據(jù)煩瑣，這些都會影響到后期數(shù)據(jù)的整合效率，必然也會影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的反饋時(shí)效性。

四、加強(qiáng)M省某醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的建議

（一）財(cái)務(wù)績效核算指標(biāo)多樣性

除了RBRVS之外，在美國，DRGs也是醫(yī)保支付手段之一。DRGs是國際上公認(rèn)的較好地保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)的工具。其定價(jià)的依據(jù)是：同一類別的病例組合，在不同醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有相似或相同的住院時(shí)間和醫(yī)療成本。這一工具是將醫(yī)院醫(yī)療資源標(biāo)準(zhǔn)化。CMI（case mix index，即病例組合指數(shù)）是DRGs評價(jià)體系中最常用的指標(biāo)之一，其代表醫(yī)院收治的所有住院病例的例均權(quán)重。如果該醫(yī)院收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多的病例比例高，其CMI值就大;反之，難度低、花費(fèi)少的病例占的比例高，其CMI值則小。

RBRVS在該院績效管理實(shí)際應(yīng)用中存在一些有待完善的方面。筆者考慮引入DRGs中CMI的概念，首先對醫(yī)院各醫(yī)療科室的病例進(jìn)行篩選整理，按病種情況進(jìn)行分類，計(jì)算本科室的CMI與選用標(biāo)準(zhǔn)的CMI平均比值為本科室的CMI得分。CMI得分大于1，表示科室收治的患者治療難度大，反之則小。將CMI得分作為工作量的一部分進(jìn)行賦分。當(dāng)然，如何選擇合理的CMI平均值？需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行探討。本科室近5年的CMI均值最貼近科室的實(shí)際診療能力。新醫(yī)改政策倒逼醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理工具不斷更新和完善。

（二）改進(jìn)成本核算方式，提高科室成本的科學(xué)有效管理

成本管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。在目前的醫(yī)院發(fā)展環(huán)境下，降低成本，增加結(jié)余，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必由之路。改進(jìn)目前成本核算方法，采用全成本法，成本管控更精細(xì)化，更客觀、準(zhǔn)確地反映科室的運(yùn)營情況。

科室領(lǐng)用辦公用品、低值易耗品等這些都是成本管理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如何有效調(diào)動科室之間人員流動、設(shè)備固定資產(chǎn)的配置，使其更好地為醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理服務(wù)也是管理者需要深入思考的問題。

（三）增強(qiáng)財(cái)務(wù)績效管理意識，及時(shí)反饋

醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理最終是要服務(wù)于醫(yī)院管理的。財(cái)務(wù)績效管理結(jié)果是每一位工作員工努力的結(jié)果。每一位工作人員在這個(gè)管理體系重都應(yīng)該既是管理者又是受益者。這是一個(gè)需要調(diào)動全員積極性參與其中的過程。積極宣傳醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理的理念，普及財(cái)務(wù)績效管理的方法。每月給予科室及時(shí)的反饋，讓科室更了解自己運(yùn)營的優(yōu)缺點(diǎn)。

醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理，不僅僅是領(lǐng)導(dǎo)層，也不只是財(cái)務(wù)人員參與的過程，更應(yīng)該是全體醫(yī)護(hù)人員參與的過程。

醫(yī)院的管理層應(yīng)該將財(cái)務(wù)績效考核結(jié)合財(cái)務(wù)指標(biāo)做好橫向、縱向的對比，分析未來醫(yī)院的發(fā)展方向，明確財(cái)務(wù)績效管理的目標(biāo)，使用績效考核的指標(biāo)來引導(dǎo)今后的工作方向。

（四）提高大數(shù)據(jù)信息化效率

醫(yī)院信息數(shù)據(jù)是財(cái)務(wù)績效管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理需要醫(yī)院各個(gè)途徑下的數(shù)據(jù)整合。數(shù)據(jù)的整合程度越高，對管理者來說更容易掌握醫(yī)院的發(fā)展動態(tài)。信息數(shù)據(jù)整理、傳送效率是制約醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理發(fā)展的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。打通各個(gè)數(shù)據(jù)的關(guān)卡，消滅“數(shù)據(jù)孤島”，才能讓數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理高效率運(yùn)轉(zhuǎn)起來?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代也對醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理提出了更高的要求。

五、結(jié)語

醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。財(cái)務(wù)績效管理的目標(biāo)、過程要和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院組織制度、醫(yī)院組織文化統(tǒng)一。醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理既關(guān)系到每個(gè)員工的切身利益，也關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（作者單位為山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 曹芝蓮.醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理存在的問題及解決措施構(gòu)建[J].財(cái)會研究，2020（4）：158.

[2] 李予寧.基于新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理機(jī)制改革研究[J].財(cái)會研究，2019（31）：124.

[3] 鄧永蓮.關(guān)于新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)績效管理機(jī)制改革研究[J].財(cái)會研究，2019（9）：127.

[4] 王志剛，潘莉，蔡靜. RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績效評價(jià)方法的比較研究[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016（1）：14-15.