曹猛，洪婧，梁麗，宋學(xué)梅，范祖森，麥靜慧 張曉梅

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

吞咽障礙是急性缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，根據(jù)不同的評估方法，急性缺血性卒中后吞咽障礙的發(fā)病率在19%～81%之間[1]。吞咽障礙的發(fā)生與肺部感染和腦卒中死亡率顯著相關(guān)[2]。新的臨床證據(jù)表明[3-5]，早期發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者的吞咽困難不僅可以減少這些并發(fā)癥，還可以縮短住院時間和整體醫(yī)療保健費用。急性期缺血性腦卒中患者的病情可能隨時變化，吞咽功能也會隨著病情的變化而變化[6]，這對臨床吞咽功能的篩查造成一定的困擾，如果篩查不及時可能造成患者誤吸的風(fēng)險，但篩查過于頻繁會引起患者的不配合，增加護理人員的工作量。本研究從肢體肌力角度對急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率及相關(guān)性進行分析，希望通過肢體肌力的變化對急性缺血性腦卒中患者吞咽功能進行預(yù)測，旨在優(yōu)化急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的管理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法，連續(xù)納入2018年1月至2019年3月某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住的急性缺血性腦卒中患者235例。入組標準：年齡≥18歲；生命體征穩(wěn)定，意識清楚，可配合檢查評估；符合2014年修編的中國急性缺血性腦卒中診治指南，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；發(fā)病≤7 d患者。排除標準：精神障礙、癡呆或既往有癡呆病史；意識障礙患者；嚴重心、肺、腎功能不全以及癌癥患者；其他疾病影響肢體肌力的變化；真性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙患者；口咽部器質(zhì)性病變。

1.2 研究方法

1.2.1 吞咽功能的評估 首先對符合納入標準的患者按照科室制定的吞咽障礙篩查流程，進行初步的器官功能評估，評估患者的唇、頰、頜、舌、軟腭及喉的功能情況；接著通過反復(fù)唾液吞咽試驗，評估患者吞咽反射的情況，為接下來進行洼田飲水試驗進行前期的鋪墊。洼田飲水試驗[7]：洼田飲水試驗是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的試驗方法，要求患者取端坐位，一次性喝下30 ml 溫開水，觀察患者吞咽所需時間和嗆咳情況。洼田飲水試驗共分為5級：1級：能順利地一次性將水咽下，無嗆咳；2級：分2次以上咽下，無嗆咳；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。判斷標準：正常:1級且用時<5 s；可疑: 1級但用時>5 s和2級；異常:3級、4級和5級，所有患者的吞咽功能評估均由康復(fù)師和腦卒中康復(fù)?？谱o士共同完成。對于吞咽障礙可疑的患者由康復(fù)技師或腦卒中康復(fù)專科護士采用容積粘度吞咽測試(volume viscosity swallow test,V-VST)進行進一步評估，V-VST是根據(jù)患者進食不同粘稠度(糖漿狀、水和布丁狀)和不同體積(5 ml、10 ml和20 ml)的食團，來判斷吞咽過程的安全性和有效性是否受損[8-9]。把安全性和有效性均沒有受損的可疑患者分配到吞咽功能正常組，吞咽過程受損的可疑患者分配到吞咽障礙組。

1.2.2 肢體肌力的評估 采用肌力6級記錄法[10]：檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肢體肌力的情況，一般均將肢體肌力分為0～5級，共6個級別：0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全；5級：肢體肌力正常。選擇患者肢體肌力最差一側(cè)肢體的肌力作為肌力的測量值(取上下肢體肌力的平均數(shù)的整數(shù))。

1.2.3 腦卒中患者病情的評估 美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[11]是在臨床上普遍應(yīng)用的內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中病情評估量表，評分內(nèi)容包括：意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視11個方面。NIHSS評分分值在0～42分，評估時間約2 min，分數(shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴重。NIHSS評分由患者責(zé)任醫(yī)生每天評估并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，采用ROC曲線下面積監(jiān)測肢體肌力的預(yù)測價值，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性腦卒中患者一般資料的比較 本組235例患者中吞咽障礙89例，吞咽障礙的發(fā)生率為37.87%，患者年齡21～90歲，平均(60.05±12.43)歲；女62例(26.38%)，男173例(73.62%)。兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在年齡、NIHSS、高血壓、糖尿病之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肢體肌力與吞咽功能之間的關(guān)系 不同肢體肌力分級與吞咽功能之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=82.89,P<0.001)，見表2。

2.3 肢體肌力與吞咽障礙的相關(guān)性 結(jié)果顯示，肢體肌力與吞咽障礙呈負相關(guān)(r=-0.654，P<0.001)。

2.4 肢體肌力對預(yù)測吞咽障礙預(yù)測價值 肢體肌力預(yù)測吞咽障礙的ROC曲線下面積為0.848，靈敏度為0.893，特異度為0.742，最佳界值為3.5，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1、表3。

表1 不同一般資料急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率比較

表2 肢體肌力分級與吞咽功能之間的關(guān)系[n(%)]

F=82.89,P<0.001

圖1 肢體肌力預(yù)測吞咽障礙的ROC曲線

表3 肢體肌力篩查吞咽障礙ROC曲線下面積

項目AUC截斷點靈敏度特異度肢體肌力0.8483.50.8930.742

3 討論

3.1 吞咽障礙的發(fā)生機制和相關(guān)因素 急性缺血性腦卒中后吞咽障礙所涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和機制相當(dāng)復(fù)雜[12]。從本研究結(jié)果可以看出吞咽障礙的發(fā)生率為37.87%。隨著年齡的增長，食管上括約肌和咽部協(xié)調(diào)性受損，吞咽過程中食管上括約肌松弛不完全，吞咽相關(guān)感覺功能進行性減退，咽部感覺受損，咽反射減弱[13]。本研究結(jié)果也同樣表明，吞咽障礙組患者年齡顯著高于吞咽功能正常組。相關(guān)研究[14-15]表明，急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與腦卒中的嚴重程度有關(guān)，與本研究結(jié)果相一致，吞咽障礙組的NIHSS得分高于吞咽正常組。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和糖尿病都是影響患者吞咽功能的影響因素，與Abubakar等[16]研究一致。國外研究[17]表明,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)吞咽障礙患者可以顯著減少患者的住院時間，提高患者的生存質(zhì)量。因此，早期快速發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中后患者吞咽功能的變化，對急性缺血性腦卒中后患者的康復(fù)具有重要的意義。

3.2 肢體肌力的變化與吞咽障礙的相關(guān)性 肢體肌力是肌肉或肌群收縮的最大力量，肢體肌力的影響因素[18]包括肌肉本身因素、個體因素及其他因素。急性缺血性腦卒中后患者肢體肌力下降[19-20]是由于上運動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)損害引起的，神經(jīng)沖動及一次收縮所募集的運動神經(jīng)元單位數(shù)目減少，使原動肌的活化明顯減少，導(dǎo)致肌肉力量和反應(yīng)速度均明顯下降，造成患者隨意運動能力下降，不能及時、準確地完成隨意運動。而急性缺血性腦卒中后吞咽障礙往往由于大腦皮質(zhì)受損和延髓吞咽中樞受損所導(dǎo)致的吞咽障礙[12]。大腦皮質(zhì)或延髓受損時不僅影響患者的吞咽功能，而且損害患者肢體的活動能力。這與我們研究相一致，肢體肌力的損害嚴重程度與吞咽障礙呈顯著的負相關(guān)(見表2)，當(dāng)患者肢體肌力0級時，吞咽障礙發(fā)生率為91.67%；當(dāng)患者肢體肌力5級時，吞咽障礙的發(fā)生率僅為10.66%。表明患者肢體肌力受損越嚴重，吞咽障礙的發(fā)生率就越高。

3.3 肢體肌力的變化對吞咽障礙的預(yù)測價值 目前，急性缺血性腦卒中后篩查[21-22]吞咽障礙的危險因素，基本上不把肢體肌力作為主要危險因素考慮在內(nèi)，主要因為NIHSS評分和改良Bartherl指數(shù)內(nèi)包含一部分肢體活動相關(guān)評估，醫(yī)生和護士往往忽略肢體肌力對吞咽障礙預(yù)測的重要性。肢體肌力檢查作為醫(yī)學(xué)查體最重要的組成部分之一，也同時是神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理重要部分之一。肢體肌力作為一個醫(yī)護人員共同關(guān)注的一個體格檢查指標，不僅方便快捷，而且對急性缺血性腦卒中后患者的吞咽功能有一定的預(yù)測價值。通過表3我們可以發(fā)現(xiàn)肢體肌力作為預(yù)測吞咽障礙的截斷點是3.5，靈敏度0.893，特異度0.742，表明肢體肌力小于4級的患者吞咽障礙的發(fā)生率要遠遠高于肢體肌力大于等于4級的患者。所以，在臨床工作中可以通過對急性缺血性腦卒中患者肢體肌力變化情況，及時、系統(tǒng)地進行吞咽功能的全面篩查，重新評估患者的吞咽功能情況。

3.4 研究的局限性 本研究采用臨床普遍使用的洼田飲水試驗篩查吞咽障礙可能存在一些偏倚，有待采取吞咽障礙診斷的金標準——吞咽造影檢查，對本研究的結(jié)論進一步驗證。

綜上所述，本文通過ROC曲線下面積檢驗肢體肌力分級篩查急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的價值，認為肢體肌力分級可以作為早期快速識別吞咽障礙的預(yù)測指標之一，且檢查方法快捷。該方法對完善和改進急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能的篩查提供了一種新的思路，并希望通過對急性缺血性腦卒中后患者吞咽異常的早期識別，進行合理的篩查和評估，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療，優(yōu)化急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者管理。