劉義婷，李亞敏，曾瑩，謝霞

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；長(zhǎng)沙 410017；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430030)

ICU日記起源于上世紀(jì)80年代的北歐國(guó)家，是醫(yī)護(hù)人員和家屬為意識(shí)喪失的危重患者在治療照護(hù)期間記錄的文字[1]，其內(nèi)容包括患者入住ICU期間的基本情況、病情變化、醫(yī)療護(hù)理措施及醫(yī)護(hù)人員和家屬對(duì)患者的關(guān)心等[2]。日記是患者入住ICU期間的記錄，在出院后作為“禮物”贈(zèng)予患者閱讀。研究[3-5]表明，通過(guò)閱讀日記記錄的真實(shí)事件，患者可整合梳理在入住ICU期間的記憶，減少妄想記憶，從而減輕患者及家屬在轉(zhuǎn)出ICU后焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。在中國(guó)，ICU日記的研究尚處于起步階段；福建兩項(xiàng)研究[6-7]表明，ICU日記可改善患者睡眠、生活質(zhì)量，減輕患者轉(zhuǎn)出后的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。本研究采用質(zhì)性研究方法對(duì)湖南省某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院已開展ICU日記研究的15名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談，以探究醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU日記真實(shí)態(tài)度和認(rèn)知，并從醫(yī)護(hù)角度出發(fā)探索實(shí)施日記的影響因素，以期為我國(guó)開展ICU日記項(xiàng)目提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣方法，于2019年4-6月選取湖南省某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院正在進(jìn)行ICU日記試點(diǎn)研究的ICU醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。抽樣遵循差異最大化原則，考慮性別、職稱、科室、工作年限、是否為管理者等方面的差異化，選擇具有代表性的受訪者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)?？埔陨蠈W(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員；(2)從事重癥監(jiān)護(hù)工作3年以上；(3)在崗人員；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)休假期的醫(yī)護(hù)人員；(2)?？漆t(yī)技人員(如呼吸機(jī)治療師、康復(fù)師等)。本研究最終納入15名對(duì)象，其中醫(yī)生4名、護(hù)士11名，一般情況見表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。樣本量按照信息飽和為準(zhǔn)，即不再出現(xiàn)新的主題?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的制訂訪談提綱。提綱內(nèi)容：(1)您覺(jué)得在中國(guó)開展ICU日記有什么益處？(對(duì)患者、醫(yī)護(hù)、對(duì)家屬)有什么弊端？(對(duì)患者、醫(yī)護(hù)、對(duì)家屬)(2)在您所在科室開展ICU日記項(xiàng)目后，您認(rèn)為影響ICU日記實(shí)施的主要因素包括哪些？(3)您對(duì)ICU日記的開展有什么意見或建議？(實(shí)施形式、記錄內(nèi)容、負(fù)責(zé)人員、是否加入家屬、如何應(yīng)用于患者)訪談前電話聯(lián)系受訪者，解釋本研究的目的及意義，對(duì)保密原則、錄音等問(wèn)題征得受訪者的知情同意，訪談地點(diǎn)選在安靜的地方。訪談過(guò)程中，同時(shí)觀察并記錄受訪者肢體動(dòng)作、面部表情、語(yǔ)氣等非語(yǔ)言行為。訪談時(shí)間約為25～35 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料和書面記錄逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字并在電腦做備份保存。采用Colaizzi 7步分析法分析資料：(1)詳細(xì)閱讀所有的訪談材料；(2) 摘錄與ICU日記相關(guān)的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)與ICU日記相關(guān)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記；(4)對(duì)標(biāo)記后的觀點(diǎn)編碼；(5)根據(jù)態(tài)度、影響因素、實(shí)施建議等主題詞的編碼進(jìn)行分析；(6)辨別相似的觀點(diǎn)，提煉本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；(7)與受訪者求證，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。在核實(shí)資料的過(guò)程中，如果有新的資料出現(xiàn)則整合到已有資料中，以反映受訪者對(duì)實(shí)施ICU日記的真實(shí)看法。

1.2.3 質(zhì)量控制 訪談?wù)哒皆L談前進(jìn)行自身準(zhǔn)備，包括熟悉訪談技巧、試訪談等。所有的訪談均由同一研究者完成，確保訪談效果。在資料整理過(guò)程中，由1名研究者先進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，再由2名研究者連續(xù)、反復(fù)地閱讀同一份資料，并進(jìn)行編碼、分類、解釋，最終提煉主題。將整理結(jié)果返回受訪者進(jìn)行求證，保證結(jié)果的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：認(rèn)可開展ICU日記的意義

2.1.1 ICU日記可傳遞對(duì)患者關(guān)心和照顧 有8名受訪者認(rèn)為記錄ICU日記可以傳遞醫(yī)務(wù)人員、家屬對(duì)患者的關(guān)心和照顧，使患者、家屬感受到來(lái)自醫(yī)院的人文關(guān)懷。護(hù)士9：“如果我生病入監(jiān)護(hù)室了，有人為我記錄這樣一本日記，我一定會(huì)很感動(dòng)，覺(jué)得被關(guān)心照顧，很貼心?！弊o(hù)士11：“日記記錄醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的精心治療和護(hù)理，有利于讓患者更好地理解我們工作的辛苦，讓患者和家屬對(duì)我們監(jiān)護(hù)室的治療和護(hù)理更有參與感。”

2.1.2 增加醫(yī)護(hù)和家屬間的溝通 ICU病房大多限制家屬探視，家屬難以時(shí)刻獲取患者的在院治療信息。ICU日記可以作為患者即時(shí)信息的補(bǔ)充，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)和家屬間的溝通。醫(yī)生1：“很多時(shí)候我們沒(méi)有時(shí)間一一去為家屬解釋患者在這里的事情，如果有這本日記在床邊，家屬來(lái)探視時(shí)翻看一下，他們對(duì)患者的治療和護(hù)理(會(huì))更清楚…”護(hù)士9：“有時(shí)候換位思考一下，挺能理解?；颊咴诶锩娌∏槲Ｖ厣踔辽牢床?，家屬在外面不能知道里面的情況，肯定會(huì)非常著急，我們給他們的哪怕只言片語(yǔ)的信息對(duì)他們來(lái)說(shuō)都十分珍貴?！?/p>

2.1.3 減輕患者的妄想記憶 本研究的受訪者認(rèn)為ICU日記可以梳理患者在ICU期間的記憶，糾正患者的妄想記憶，減輕譫妄對(duì)其轉(zhuǎn)出后的影響。醫(yī)生2：“我們科其實(shí)每年發(fā)生譫妄的情況并不少，有的還會(huì)有被害妄想，出去之后也有。如果通過(guò)這本日記能把里面的事情真實(shí)地告訴他，我覺(jué)得很有意義?！?/p>

2.1.4 增加患者家屬間的親情互動(dòng) 受訪者認(rèn)為家屬在探視期間寫下對(duì)患者的鼓勵(lì)、關(guān)心，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要。在沒(méi)有家人陪伴時(shí)患者心里的孤單、焦慮和失落感可以通過(guò)日記的文字彌補(bǔ)。護(hù)士3：“患者出去后看到這個(gè)日記，回憶這段時(shí)光，看到家人的字跡，他會(huì)知道這段艱難的路有人陪他一起走過(guò)?！?/p>

2.2 主題2：實(shí)施ICU日記的阻礙因素

2.2.1 對(duì)醫(yī)療糾紛的顧慮 11名護(hù)士受訪者認(rèn)為阻礙自己記錄ICU日記的最大因素是擔(dān)心醫(yī)療糾紛問(wèn)題。護(hù)士10：“家屬有時(shí)會(huì)不理解，像我們心臟外科術(shù)后病情變化很快的，如果他看到日記前面還好好的，后面突然不好了，肯定覺(jué)得我們監(jiān)護(hù)室沒(méi)照顧好才出問(wèn)題了。”護(hù)士8：“咳…中國(guó)大的醫(yī)療環(huán)境這樣，就怕萬(wàn)一拍照記錄稍微不留神寫錯(cuò)一個(gè)數(shù)字都可能會(huì)有糾紛，作為護(hù)士長(zhǎng)我需要對(duì)科室面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行把控?！?/p>

2.2.2 人力資源和醫(yī)療成本的限制 所有的受訪者均提到了記錄ICU日記會(huì)增加醫(yī)護(hù)的工作量，現(xiàn)有人力資源難以實(shí)施。醫(yī)生4：“這個(gè)嘛…想法不錯(cuò)，可我們每天真的太忙了，你看現(xiàn)在快10點(diǎn)了，我夜班還沒(méi)走掉，護(hù)士們也很忙，讓她們每天抽出時(shí)間寫這個(gè)，我覺(jué)得不太現(xiàn)實(shí)?！弊o(hù)士7：“如果有專人管理這個(gè)還行，如果讓責(zé)任護(hù)士寫的話實(shí)在忙不過(guò)來(lái)；還有，記錄這個(gè)增加了醫(yī)護(hù)時(shí)間的耗費(fèi)，最后肯定是要收費(fèi)的，也增加了患者的醫(yī)療成本。”

2.3 主題3：實(shí)施ICU日記的相關(guān)建議

2.3.1 政策的支持和保護(hù) 醫(yī)院和相關(guān)部門可出臺(tái)ICU日記相關(guān)法規(guī)和規(guī)范，為ICU日記的開展提供依據(jù)，來(lái)減輕醫(yī)護(hù)對(duì)醫(yī)療糾紛的顧慮。有6名醫(yī)護(hù)提到實(shí)施ICU日記需要法規(guī)或規(guī)范的支持。醫(yī)生4：“這個(gè)日記放在患者床旁，所有的醫(yī)生護(hù)士都可能翻看，有可能會(huì)泄露患者隱私。另外，這個(gè)拍照是不是要征得患者同意，是否算侵犯患者隱私，還有后續(xù)日記由誰(shuí)來(lái)保管也都是問(wèn)題。這些問(wèn)題都需要拿出個(gè)章程來(lái)，規(guī)定好怎么做才不會(huì)出亂子?！?/p>

2.3.2 提供ICU日記相關(guān)培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU日記的知識(shí)仍很缺乏，需要專業(yè)的培訓(xùn)來(lái)保證其有能力實(shí)施。護(hù)士7：“國(guó)內(nèi)對(duì)這個(gè)事情了解還是很少，等實(shí)際去操作記錄的時(shí)候我又不知道怎么做了，還是要給個(gè)框架?！贬t(yī)生4：“記這個(gè)日記還是要有一套標(biāo)準(zhǔn)，按著標(biāo)準(zhǔn)來(lái)做才能避免大家不知道怎么寫、亂寫?！?/p>

2.3.3 提倡醫(yī)護(hù)、家屬與患者的全方位參與 在ICU日記記錄人方面，所有的受訪者認(rèn)為ICU日記的記錄者應(yīng)該包括醫(yī)護(hù)和家屬。其中2名護(hù)士還提出讓患者本人參與寫日記更有意義。護(hù)士5：“我覺(jué)得清醒的患者自己也參與寫日記的話更有意義，當(dāng)他躺在監(jiān)護(hù)室的床上肯定對(duì)生命有很多感悟，會(huì)想很多，讓他寫下來(lái)留著以后看。”

3 討論

3.1 ICU日記開展的必要性和重要性 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可開展ICU日記項(xiàng)目的意義。隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者ICU后綜合征相關(guān)癥狀得到更多關(guān)注。陳彩花等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)出ICU后個(gè)人成長(zhǎng)能力和心理彈性處于低水平。這一人群長(zhǎng)期處于認(rèn)知障礙、精神障礙、軀體障礙的風(fēng)險(xiǎn)中，嚴(yán)重影響危重患者及其家庭生存質(zhì)量。但目前我國(guó)尚缺乏針對(duì)ICU后綜合征的有效干預(yù)，因此急需引入國(guó)外有效干預(yù)。本研究醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，記錄ICU日記可傳遞對(duì)患者關(guān)心，增加醫(yī)護(hù)和家屬間的溝通，減輕患者妄想記憶，增加患者家屬間的親情互動(dòng)等作用；同時(shí)，國(guó)外研究[9]也提供了ICU日記有效的實(shí)證數(shù)據(jù)。因此，在國(guó)內(nèi)開展ICU日記具有必要性和重要性。

3.2 開展ICU日記需要多方支持 本研究結(jié)果顯示，所有護(hù)士受訪者都擔(dān)心ICU日記可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛問(wèn)題，這和其他國(guó)家不同[10-12]。國(guó)外ICU日記項(xiàng)目開展較為成熟，有專門的網(wǎng)站和指南指導(dǎo)醫(yī)護(hù)記錄日記[13]。而目前國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)ICU日記相關(guān)政策支持，建議我國(guó)醫(yī)院加快制定相關(guān)政策，減輕醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的顧慮。另外，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)工作繁重、人力資源短缺是阻礙ICU日記開展的另一重要因素。而德國(guó)研究[14]表明，每日護(hù)士為患者記錄ICU日記的時(shí)間低于6 min。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為日記耗費(fèi)時(shí)間增加工作量，可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU日記缺乏認(rèn)知有關(guān)。因此，我國(guó)可以在醫(yī)院、科室以及醫(yī)護(hù)個(gè)人不同層面提供多方位支持。從醫(yī)院層面來(lái)說(shuō)，開展相關(guān)培訓(xùn)，減少實(shí)際工作量，發(fā)布支持性政策，鼓勵(lì)I(lǐng)CU日記的試點(diǎn)研究；從科室層面來(lái)說(shuō)要增加護(hù)士人力配置，彈性排班，設(shè)置專人崗位，實(shí)現(xiàn)把護(hù)士時(shí)間還給患者；從醫(yī)護(hù)個(gè)人角度來(lái)說(shuō)，需加強(qiáng)培訓(xùn)改變認(rèn)知。此外，我們還可以借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，如美國(guó)已研發(fā)ICU日記的APP應(yīng)用,用科技手段減輕手寫日記的工作量[15]。

3.3 ICU日記內(nèi)容需制定標(biāo)準(zhǔn)化模板 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為日記為家屬提供信息敘述患者的住院情況，有助于使ICU人性化,但日記記錄的內(nèi)容和次數(shù)都應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)化的模板。一方面可以把控日記的質(zhì)量；另一方面標(biāo)準(zhǔn)化模板反復(fù)使用的過(guò)程中可提高記錄熟練度從而節(jié)約工作時(shí)間提高效率。其次，本研究的訪談?wù)呓ㄗh患者在清醒的狀態(tài)下，鼓勵(lì)其自身參與日記的記錄。這種建議與表達(dá)性書寫(expressive writing，EW) 類似，要求患者將內(nèi)心深處的不良情緒及體驗(yàn)通過(guò)書寫的方式表達(dá)出來(lái)，以降低患者的焦慮抑郁情緒[16]。因此,建議以后可以開展在ICU日記中加入患者書寫部分的隨機(jī)對(duì)照研究，以判斷日記干預(yù)的效果。

3.4 不足與展望 本研究受訪者在學(xué)歷、職稱、年齡、科室、是否管理者方面存在較大差異，覆蓋范圍較廣，因此可從不同角度對(duì)不同角色的醫(yī)護(hù)進(jìn)行ICU日記的認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查，結(jié)果可信度較高。但本文也存在一些不足之處，首先研究對(duì)象僅參與評(píng)估實(shí)施ICU日記后兩個(gè)月的效果，尚未追蹤患者使用ICU日記的長(zhǎng)期結(jié)局，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能全面了解開展ICU日記長(zhǎng)期效果；其次,研究對(duì)象僅為一家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，可能會(huì)造成結(jié)果的偏差。今后可在不同醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)干預(yù)，對(duì)不同地區(qū)不同醫(yī)院級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員訪談其對(duì)開展ICU日記的認(rèn)知及態(tài)度。將ICU日記運(yùn)用到危重患者和家屬以降低ICU后心理障礙的發(fā)生，在我國(guó)是一種新的干預(yù)方式，雖然目前還存在不足，但對(duì)于患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員本身都有著重要意義，建議醫(yī)院出臺(tái)相關(guān)政策，加強(qiáng)ICU日記培訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化模板，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。