劉曉瑞，郭桂芳

(北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

老年人共病率高，藥物治療方案復(fù)雜[1]，易出現(xiàn)潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication,PIM)[2-3]。PIM指藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)大于患者從中獲取的益處，以及有更好的藥物替代這些藥物[4-5]。美國(guó)老年人PIM 標(biāo)準(zhǔn)(Beers criteria for PIM use in older adults，Beers標(biāo)準(zhǔn))是應(yīng)用范圍最廣的標(biāo)準(zhǔn)[6]。結(jié)合中國(guó)情況，我國(guó)學(xué)者制定了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)”)[7]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少PIM對(duì)老年人健康及節(jié)約醫(yī)療資源十分重要。本研究采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查北京市社區(qū)老年人PIM現(xiàn)狀及特點(diǎn)，以期為社區(qū)護(hù)士進(jìn)行老年人安全用藥評(píng)估和管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。于2019年5-9月，先根據(jù)區(qū)域人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)采用目的抽樣法選取北京市3個(gè)城區(qū)共6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/街道辦/老年驛站作為調(diào)查單位，再采用方便取樣法在這6個(gè)場(chǎng)所選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的老年人225人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60歲及以上；(2)至少服用1種西藥；(3)意識(shí)清楚，能正確理解并回答問(wèn)題；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法提供有效準(zhǔn)確用藥信息；(2)疾病急性期、重癥或終末期。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料及用藥信息調(diào)查表 采用自我報(bào)告形式。一般資料包括性別、年齡、文化程度等；健康信息包括所患疾病(史)、跌倒史等；用藥信息包括服用處方藥、非處方藥和保健品的種類、方法、時(shí)間、劑量。得到社區(qū)負(fù)責(zé)人允許及老年人知情同意后由研究者本人收集信息。共發(fā)放問(wèn)卷225份，回收225份，其中有效問(wèn)卷215份，有效回收率為95.6%。

1.2.2 PIM判斷標(biāo)準(zhǔn) 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)主要包括老年人PIM、老年人與疾病或癥狀相關(guān)的PIM、老年人應(yīng)慎用的藥物等共6大部分內(nèi)容[6]。中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成：(1)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入13大類72種/類藥物；(2)老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物[7]。采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)中涉及的PIM對(duì)比研究對(duì)象的健康信息和用藥信息，符合其中某一條則視為1例次，以存在PIM人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例計(jì)算PIM發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和極值表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)另用中位數(shù)M和四分位間距IQR表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。采用Kappa系數(shù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 老年人中，女性148人(68.8%)；年齡60～90歲(71.12±7.61)；初中及以下教育程度92人(42.8%)；已婚176人(81.9%)；與家人同住者190人(88.4%)；所患疾病1～15種(4.65±2.85，M=4.00，IQR=3.00)；用藥1～12種(4.45±2.60，M=4.00，IQR=4.00)，其中西藥1～10種(3.44±2.17，M=3.00，IQR=3.00)，中藥0～8種(1.00±1.36，M=1.00，IQR=2.00)；長(zhǎng)期服用中藥110人(51.2%)，長(zhǎng)期服用保健品54人(25.1%)。

2.2 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果 采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)215名老年人用藥發(fā)現(xiàn)66人(30.7%)存在84例次PIM，其中1例次 53人(24.7%)、2例次 9人(4.2%)、3例次3人(1.4%)、4例次 1人(0.5%)。84例次PIM分別為與疾病或癥狀無(wú)關(guān)的PIM、與疾病或癥狀相關(guān)PIM、應(yīng)慎用PIM、應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用。按系統(tǒng)/藥物種類總結(jié)發(fā)生PIM最多的為中樞神經(jīng)、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥，其次是解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風(fēng)濕藥等。詳見(jiàn)表1～4。

表1 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人與疾病或癥狀無(wú)關(guān)以及須慎用PIM發(fā)生情況

表2 2019版Beers 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人與疾病或癥狀相關(guān)PIM發(fā)生情況(N=8)

表3 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用(n=1)

表4 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷老年人PIM結(jié)果分類(N=84)

2.3 中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果 采用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)判斷215名老年人用藥發(fā)現(xiàn)53人(24.7%)存在73例次PIM，其中1例次39人(18.1%)、2例次 8人(3.7%)、3例次 6人(2.8%)。與疾病或癥狀無(wú)關(guān)的老年人PIM包括A級(jí)(用藥頻度≥1400000)、B級(jí)(用藥頻度<1400000)警示藥物,見(jiàn)表5；特定疾病狀態(tài)下PIM均為A級(jí)(用藥頻度≥3000)警示藥物，見(jiàn)表6。按系統(tǒng)/藥物種類總結(jié)以中樞神經(jīng)和血液系統(tǒng)藥物、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風(fēng)濕藥出現(xiàn)PIM最多，其次是抗過(guò)敏藥物等，見(jiàn)表7。

表5 中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)判斷老年人與疾病或癥狀無(wú)關(guān)的PIM發(fā)生情況(N=56)

表6 中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)判斷老年人疾病狀態(tài)下PIM發(fā)生情況(N=17)

表7 中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)判斷老年人PIM結(jié)果分類(N=73)

2.4 兩種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比 2019版Beers 標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人是否存在PIM的結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表8。采用Cohen’s Kappa 系數(shù)分析兩種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，Kappa=0.480 (P<0.001)，提示具有中度一致性[8]。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人PIM發(fā)生率較高 本研究采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率均較高，分別為30.7%和24.7%。陳張勇等[9]應(yīng)

表8 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果(N=215)

Kappa=0.480，P<0.001

用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM目錄評(píng)價(jià)北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站795例老年人用藥情況，PIM發(fā)生率為分別為25.4%和28.9%；栗芳等[10]應(yīng)用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)北京豐臺(tái)某小區(qū)332例老年人用藥情況，PIM發(fā)生率為20.5%；倪冰玉等[11]用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)(第1部分)分析東城社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)104.5萬(wàn)張患者處方，PIM發(fā)生率為12.9%。以上3個(gè)研究結(jié)果多低于本研究,原因可能是本研究包括老年人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方及非處方用藥信息，采用了更新、更全面的判斷標(biāo)準(zhǔn)，得到的PIM發(fā)生率相對(duì)較高。

以往國(guó)內(nèi)研究采用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)得到的結(jié)果一般高于Beers標(biāo)準(zhǔn)，但本研究與之相反，可能與采用的Beers標(biāo)準(zhǔn)版本不同有關(guān)。2019版做了部分增加、刪除和修訂[6]，例如，增加了“格列美脲”；在老年人慎用藥物中，Beers標(biāo)準(zhǔn)將阿司匹林需慎用于心血管事件一級(jí)預(yù)防的年齡由80歲降為70歲。這兩種藥物在我國(guó)應(yīng)用較多，但中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)中未納入,這些會(huì)增加Beers標(biāo)準(zhǔn)PIM檢出率。對(duì)比國(guó)外研究：Miller等[12]在16.6萬(wàn)美國(guó)老年人中用2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為30.9%，巴西一項(xiàng)納入1607人的研究[13]采用2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為36.8%。本研究與國(guó)外研究PIM發(fā)生率有差異可能是由于Beers標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國(guó)用藥情況制定，與國(guó)內(nèi)臨床用藥不完全符合，以及標(biāo)準(zhǔn)版本、樣本量的差異等。另外，中國(guó)老年人常服用中藥，但兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都是針對(duì)西藥的標(biāo)準(zhǔn)；且本調(diào)查只在社區(qū)能活動(dòng)的老年人中進(jìn)行，居家臥床和重病的老年人未參與調(diào)查。因此，本研究識(shí)別的PIM風(fēng)險(xiǎn)可能低于實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)相互補(bǔ)充，仍需不斷更新 Beers標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)基于藥品變化和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行更新，覆蓋藥物范圍更廣泛，涉及PIM種類更全面，指出用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并提出建議。由于兩國(guó)的藥品目錄和實(shí)際用藥情況不同，標(biāo)準(zhǔn)中納入的藥物也有些不同。中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國(guó)臨床用藥情況納入藥物，理論上適用性更好。本研究得到兩者評(píng)價(jià)結(jié)果具有中度一致性，說(shuō)明兩者不完全重復(fù)，聯(lián)合使用可以發(fā)現(xiàn)更多PIM，以便進(jìn)一步評(píng)估，降低風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都只針對(duì)西藥，不涉及中藥和處方重復(fù)或遺漏，但以上情況在中國(guó)老年人群中常見(jiàn)。對(duì)比Beers標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)未納入阿司匹林。在制定中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)時(shí)我國(guó)學(xué)者曾建議增加阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防，然而，最新專家共識(shí)提出阿司匹林用于心血管事件一級(jí)預(yù)防時(shí)必須十分謹(jǐn)慎[16]，今后中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)是否將其納入有待進(jìn)一步研究。因此，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都需根據(jù)實(shí)際情況不斷更新。

4 小結(jié)

綜上所述，老年人共病多，用藥種類多，治療方案復(fù)雜，易出現(xiàn)PIM。我國(guó)藥師存在缺口，社區(qū)醫(yī)師承擔(dān)大量診療工作，社區(qū)護(hù)士在用藥護(hù)理方面可發(fā)揮更大作用。有研究[17-20]顯示，社區(qū)居民對(duì)用藥指導(dǎo)有較大需求，護(hù)士參與老年人用藥護(hù)理可降低PIM發(fā)生率，進(jìn)而減少跌倒、入院等不良事件的發(fā)生。在社區(qū)多學(xué)科衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，社區(qū)護(hù)士應(yīng)提高對(duì)老年人PIM等風(fēng)險(xiǎn)的警惕，應(yīng)用PIM標(biāo)準(zhǔn)初步評(píng)估老年人用藥風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)老年人用藥安全。