王貞慧，孫超，王霞

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院 護理部，北京 100730)

近年來災害醫(yī)學與災害脆弱性分析得到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者的高度關(guān)注[1-4]，在災害救援的災前預防和災后重建中，護理人員發(fā)揮的作用亦愈來愈顯重要[5-6]。2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)暴發(fā)，給我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)和綜合醫(yī)院的應(yīng)急管理帶來新的挑戰(zhàn)[7-8]。為最大限度地發(fā)揮護理隊伍的救援能力，做好新冠肺炎疫情下醫(yī)院護理管理的風險控制，我院開展了災害脆弱性分析。Kaiser模型[9]是一種將風險值量化的災害脆弱性評價工具，由關(guān)鍵知情人就風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性進行評價。本研究旨在Kaiser模型指導下，構(gòu)建新冠肺炎防控護理管理風險事件指標體系，并評價分析，以期為完善疫情防控提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的取樣，將我院參與疫情防控的護理骨干作為調(diào)查對象。納入標準：(1)2020年1月中旬至調(diào)查期間在職在崗；(2)參與新冠疫情防控，包括各級護理管理者、質(zhì)控、代理病區(qū)管理的護士(護士長赴武漢)、發(fā)熱門診護士(含支援/后備)、隔離病房護士、兼職感控護士、輔助護士長完善病區(qū)管理的骨干護士；(3)知情同意，自愿參與。排除調(diào)查期間在武漢一線支援者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。研究者根據(jù)研究目的，在參閱文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括護士性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、職務(wù)，以及在此次疫情防控中是否深度參與院內(nèi)發(fā)熱門診/隔離病房的工作。(2)新冠防控護理管理風險事件評估表。研究者以災害脆弱性分析和Kaiser模型為指導，通過文獻檢索[10-15]、分析院級疫情防控預案和院級協(xié)調(diào)會工作記錄的基礎(chǔ)上，形成初始指標。召集新冠肺炎防控護理管理領(lǐng)導小組核心成員進行頭腦風暴，納入專家10人，包括護理部、質(zhì)控、急診、呼吸科、手術(shù)室、血液凈化中心等重點科室的管理者，其中高級職稱7人，中級職稱3人。對涉及醫(yī)院感染、后勤、服務(wù)中心等橫向協(xié)作部門的指標，通過咨詢負責人確定指標陳述。最終形成包含4個大類、57項指標的新冠肺炎防控護理管理災害脆弱性分析指標體系。每個指標從風險發(fā)生可能性、風險嚴重性(人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng))兩個方面評價，其中可能性和嚴重性(人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響)的等級分為無/不適用、低、中、高，分別記0、1、2、3分；嚴重性(應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng))的等級分為無/不適用、低、中、高，分別記0、3、2、1分。指標風險值計算[9]方法：風險值=發(fā)生可能性/3×[(人員傷害+財產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準備+內(nèi)部反應(yīng)外部反應(yīng))/18]。指標風險值(可能性或嚴重性)取有效問卷的平均值。

1.2.2 資料收集 編成電子問卷，于2020年2月22-24日，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布并收集。管理者由護理部主任通過護士長工作微信群，在線發(fā)布目的意義、鏈接、納排標準、注意事項；護士則由管理者根據(jù)納排標準定向發(fā)送到指定人。調(diào)查前，核查前期新冠診療和醫(yī)院感染防護、風險管理和災害脆弱性分析培訓記錄，確保符合納排標準的被調(diào)查對象已接受過培訓；通過選項邏輯設(shè)定，只有深度參與發(fā)熱門診/隔離病房工作的才需評價第二類與發(fā)熱門診有關(guān)的指標，以提高有效率和準確性。共發(fā)放問卷392份，回收362份，回收有效問卷360份，有效回收率為99.45%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組女351名，男9名；年齡(34.31±8.94)歲，工作年限(12.99±9.90)年；管理者50名，占13.89%；其中，深度參與發(fā)熱門診/隔離病房的人員166名，占46.1%；其中護士119名，管理者47名。

2.2 指標風險值 共4類、57項指標的風險值，排序見表1。

表1 新冠肺炎防控護理管理風險事件評估指標和評價結(jié)果(N=360)

續(xù)表1

指標體系風險值排序 20.院內(nèi)集中暴發(fā)導致隔離床位不足0.3829 8D支持保障系統(tǒng)類風險事件 1.院內(nèi)防護物資不足0.4405 1 2.院內(nèi)消毒物品不足0.3965 7 3.醫(yī)療電力故障0.2518 52 4.醫(yī)療信息系統(tǒng)癱瘓0.2636 45 5.通信故障0.2349 54 6.氧氣中斷或壓力不足0.3182 29 7.電梯意外事件0.3223 28 8.供水中斷0.1954 55 9.供餐中斷0.2616 48 10.空調(diào)系統(tǒng)故障0.2592 51

2.3 指標可能性與嚴重性分布 根據(jù)“二八定律”，為聚焦解決重點問題，以嚴重性、可能性等于0.59為界限，將指標劃分為四個矩陣：(1)高風險即可能性高、嚴重性高5個；(2)中風險即可能性低、嚴重性高10個；(3)次中風險即可能性高、嚴重性低5個；(4)低風險即可能性低、嚴重性低37個。見表2～3。

2.4 不同人群對指標的評價比較 管理者、護士兩組人群對指標的評價比較發(fā)現(xiàn)，對“A2、B14、C2”的評價存在統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，在其他指標的評價上無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表2 新冠肺炎防控護理管理風險事件評估指標矩陣分布列表

表3 新冠肺炎防控護理管理風險事件評估風險指標

續(xù)表3

編號指標內(nèi)容可能性嚴重性風險值排序 B2需隔離觀察的患者短0.6727 0.5673 0.2839 38時間激增 B1發(fā)熱門診接診量短時0.6908 0.5622 0.2704 42激增 B12被隔離者突發(fā)病情變0.7068 0.5599 0.2621 47化需搶救

注：1.a=0.4405353；b=0.4405399；2.低風險指標略

表4 兩組人群對新冠肺炎防控護理管理風險事件評估指標的評價比較

3 討論

3.1 Kaiser模型應(yīng)用的科學性 災害醫(yī)學是一門研究災害條件下，進行醫(yī)學救援的科學規(guī)律、方式方法與組織管理的新興學科，原國家衛(wèi)生部[15]在醫(yī)院等級評審中明確提出，將災害脆弱性評價納入建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理體系。災害脆弱性評價分事前評估、事后評價，其中事前評估強調(diào)有效預測、客觀評價，并開展應(yīng)急演練以降低發(fā)生率。Kaiser模型對風險量化評估，結(jié)果科學、可靠，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理。該模型一般從自然災害、技術(shù)事故、人員傷害和?；锲返人膫€方面查找風險因素[10-11]，使用時，先明確特定條件下面臨的災害事件，然后由關(guān)鍵知情人評價，根據(jù)公式計算風險值后，再排序，指導應(yīng)急管理部署。2017年，美國加利福尼亞醫(yī)院協(xié)會對該工具進行更新[9]，增加了預警事件、有效行動次數(shù)，以更全面地呈現(xiàn)組織的應(yīng)急管理。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，對該疾病的研究和了解較少，醫(yī)院處于被動的應(yīng)急管理狀態(tài)，能否全面、準確地查找出針對性強、代表性好、可靠性強的災害事件至關(guān)重要。所以，本研究在Kaiser模型指導下，跳出傳統(tǒng)分類[12-14]，重點從控制院內(nèi)感染暴發(fā)出發(fā)，參考《三級綜合醫(yī)院評審標準》“護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進”中的條款，梳理出4類、57項密切相關(guān)的指標。由于疫情突發(fā)，尚不能準確識別并記錄預警事件和有效行動，所以本研究仍使用更新前的工具，以指導并完善當前的護理應(yīng)急管理策略。

3.2 風險事件矩陣分析指導護理應(yīng)急管理分類施策 為使應(yīng)急管理策略針對性更強，聚焦分步解決重點問題，在對57個指標風險值分析后，我院新冠肺炎防控護理管理領(lǐng)導小組決定以0.59為界限，并結(jié)合矩陣分析，按照風險高低進行分類施策：(1)高風險指標，預防發(fā)生與完善應(yīng)急預案并重；(2)中風險指標重在完善應(yīng)急預案；(3)次中風險指標重在識別預警；(4)低風險指標持續(xù)監(jiān)控，適時調(diào)整應(yīng)對。高風險指標中“A5”涉及醫(yī)/護患關(guān)系，新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，醫(yī)患雙方認識都不足，嚴重時會引發(fā)不和諧的社會關(guān)系；通過加強發(fā)熱門診/隔離病房的安保、優(yōu)化告知程序、向患者/家屬普及診療常識和管理規(guī)定、及時疏導不良情緒等措施，以降低發(fā)生可能和危害?！癈15、B19、B6、C12”均為職業(yè)防護，為避免木桶效應(yīng)[16]，在發(fā)熱門診/隔離病房醫(yī)護專題培訓后，護理部又陸續(xù)培訓了普通病房/門診的護士，以及保潔、保安、配送等在內(nèi)的醫(yī)輔人員，細化病區(qū)環(huán)境清潔消毒流程和標準，醫(yī)院感染處和護理質(zhì)控聯(lián)合督查。傳染病的防控效果與多部門協(xié)作密切相關(guān)，中風險指標中“D1、D2、C20”涉及后勤、器材、基建等保障部門與臨床一線科室的橫向配合溝通，為此護理部聯(lián)合相關(guān)部門調(diào)整了防護物資的審批、配額、發(fā)放流程，并報請院領(lǐng)導申請臨時改造隔離病房，擴增床位供給。“A7、C19、C16”與醫(yī)院感染密切相關(guān)，聯(lián)合醫(yī)院感染處梳理制定應(yīng)急預案，由護理質(zhì)控指導應(yīng)急演練?！癇18、B13、B16、B10”涉及被隔離患者的管理，針對與之有關(guān)的診療護理、檢驗化驗、生活保障、溝通交流各環(huán)節(jié)，護理部將實戰(zhàn)應(yīng)對與推演模擬相結(jié)合，實現(xiàn)全流程無死角的管理。疫情應(yīng)對成敗與護理人力與技術(shù)儲備密切相關(guān)，次中風險中“B9、B2、B1、B12”均得到同樣提示，“B14”也與護士的心理護理技能相關(guān)。為此，護理部建立了分層次、分梯隊人力調(diào)配庫，并分批開展危重癥護理、急救配合、危機管理、心理支持等培訓。

3.3 重視應(yīng)急管理實踐和能力的儲備 通過對管理者與護士的指標評價比較發(fā)現(xiàn)，僅對“A2、B14、C2”的評價差異有統(tǒng)計學意義，可能與疫情暴發(fā)初期管理者與護士對探視管理、安保部署等掌握程度不同有關(guān)；同時，應(yīng)該重視在其余54(94.74%)個指標的評價上，管理者并未呈現(xiàn)與護士的統(tǒng)計學差異，可能與應(yīng)急狀態(tài)下的扁平化、去層級管理模式提高了管理效率有關(guān)；也可能與醫(yī)院日常的應(yīng)急管理儲備不足有關(guān)，導致管理者并未在對風險管理、應(yīng)急部署、控制協(xié)調(diào)等方面的深度思考中表現(xiàn)出優(yōu)于其他同樣深度參與疫情防控的護士。