王貞慧，孫超，王霞

(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 護(hù)理部，北京 100730)

近年來(lái)災(zāi)害醫(yī)學(xué)與災(zāi)害脆弱性分析得到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者的高度關(guān)注[1-4]，在災(zāi)害救援的災(zāi)前預(yù)防和災(zāi)后重建中，護(hù)理人員發(fā)揮的作用亦愈來(lái)愈顯重要[5-6]。2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)暴發(fā)，給我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)和綜合醫(yī)院的應(yīng)急管理帶來(lái)新的挑戰(zhàn)[7-8]。為最大限度地發(fā)揮護(hù)理隊(duì)伍的救援能力，做好新冠肺炎疫情下醫(yī)院護(hù)理管理的風(fēng)險(xiǎn)控制，我院開展了災(zāi)害脆弱性分析。Kaiser模型[9]是一種將風(fēng)險(xiǎn)值量化的災(zāi)害脆弱性評(píng)價(jià)工具，由關(guān)鍵知情人就風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究旨在Kaiser模型指導(dǎo)下，構(gòu)建新冠肺炎防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)體系，并評(píng)價(jià)分析，以期為完善疫情防控提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的取樣，將我院參與疫情防控的護(hù)理骨干作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2020年1月中旬至調(diào)查期間在職在崗；(2)參與新冠疫情防控，包括各級(jí)護(hù)理管理者、質(zhì)控、代理病區(qū)管理的護(hù)士(護(hù)士長(zhǎng)赴武漢)、發(fā)熱門診護(hù)士(含支援/后備)、隔離病房護(hù)士、兼職感控護(hù)士、輔助護(hù)士長(zhǎng)完善病區(qū)管理的骨干護(hù)士；(3)知情同意，自愿參與。排除調(diào)查期間在武漢一線支援者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。研究者根據(jù)研究目的，在參閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)，以及在此次疫情防控中是否深度參與院內(nèi)發(fā)熱門診/隔離病房的工作。(2)新冠防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估表。研究者以災(zāi)害脆弱性分析和Kaiser模型為指導(dǎo)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索[10-15]、分析院級(jí)疫情防控預(yù)案和院級(jí)協(xié)調(diào)會(huì)工作記錄的基礎(chǔ)上，形成初始指標(biāo)。召集新冠肺炎防控護(hù)理管理領(lǐng)導(dǎo)小組核心成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，納入專家10人，包括護(hù)理部、質(zhì)控、急診、呼吸科、手術(shù)室、血液凈化中心等重點(diǎn)科室的管理者，其中高級(jí)職稱7人，中級(jí)職稱3人。對(duì)涉及醫(yī)院感染、后勤、服務(wù)中心等橫向協(xié)作部門的指標(biāo)，通過(guò)咨詢負(fù)責(zé)人確定指標(biāo)陳述。最終形成包含4個(gè)大類、57項(xiàng)指標(biāo)的新冠肺炎防控護(hù)理管理災(zāi)害脆弱性分析指標(biāo)體系。每個(gè)指標(biāo)從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性(人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng))兩個(gè)方面評(píng)價(jià)，其中可能性和嚴(yán)重性(人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響)的等級(jí)分為無(wú)/不適用、低、中、高，分別記0、1、2、3分；嚴(yán)重性(應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng))的等級(jí)分為無(wú)/不適用、低、中、高，分別記0、3、2、1分。指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算[9]方法：風(fēng)險(xiǎn)值=發(fā)生可能性/3×[(人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)外部反應(yīng))/18]。指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值(可能性或嚴(yán)重性)取有效問(wèn)卷的平均值。

1.2.2 資料收集 編成電子問(wèn)卷，于2020年2月22-24日，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布并收集。管理者由護(hù)理部主任通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)工作微信群，在線發(fā)布目的意義、鏈接、納排標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)；護(hù)士則由管理者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)定向發(fā)送到指定人。調(diào)查前，核查前期新冠診療和醫(yī)院感染防護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)管理和災(zāi)害脆弱性分析培訓(xùn)記錄，確保符合納排標(biāo)準(zhǔn)的被調(diào)查對(duì)象已接受過(guò)培訓(xùn)；通過(guò)選項(xiàng)邏輯設(shè)定，只有深度參與發(fā)熱門診/隔離病房工作的才需評(píng)價(jià)第二類與發(fā)熱門診有關(guān)的指標(biāo)，以提高有效率和準(zhǔn)確性。共發(fā)放問(wèn)卷392份，回收362份，回收有效問(wèn)卷360份，有效回收率為99.45%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組女351名，男9名；年齡(34.31±8.94)歲，工作年限(12.99±9.90)年；管理者50名，占13.89%；其中，深度參與發(fā)熱門診/隔離病房的人員166名，占46.1%；其中護(hù)士119名，管理者47名。

2.2 指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值 共4類、57項(xiàng)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)值，排序見(jiàn)表1。

表1 新冠肺炎防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估指標(biāo)和評(píng)價(jià)結(jié)果(N=360)

續(xù)表1

指標(biāo)體系風(fēng)險(xiǎn)值排序 20.院內(nèi)集中暴發(fā)導(dǎo)致隔離床位不足0.3829 8D支持保障系統(tǒng)類風(fēng)險(xiǎn)事件 1.院內(nèi)防護(hù)物資不足0.4405 1 2.院內(nèi)消毒物品不足0.3965 7 3.醫(yī)療電力故障0.2518 52 4.醫(yī)療信息系統(tǒng)癱瘓0.2636 45 5.通信故障0.2349 54 6.氧氣中斷或壓力不足0.3182 29 7.電梯意外事件0.3223 28 8.供水中斷0.1954 55 9.供餐中斷0.2616 48 10.空調(diào)系統(tǒng)故障0.2592 51

2.3 指標(biāo)可能性與嚴(yán)重性分布 根據(jù)“二八定律”，為聚焦解決重點(diǎn)問(wèn)題，以嚴(yán)重性、可能性等于0.59為界限，將指標(biāo)劃分為四個(gè)矩陣：(1)高風(fēng)險(xiǎn)即可能性高、嚴(yán)重性高5個(gè)；(2)中風(fēng)險(xiǎn)即可能性低、嚴(yán)重性高10個(gè)；(3)次中風(fēng)險(xiǎn)即可能性高、嚴(yán)重性低5個(gè)；(4)低風(fēng)險(xiǎn)即可能性低、嚴(yán)重性低37個(gè)。見(jiàn)表2～3。

2.4 不同人群對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)比較 管理者、護(hù)士?jī)山M人群對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)“A2、B14、C2”的評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，在其他指標(biāo)的評(píng)價(jià)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 新冠肺炎防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估指標(biāo)矩陣分布列表

表3 新冠肺炎防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

續(xù)表3

編號(hào)指標(biāo)內(nèi)容可能性嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)值排序 B2需隔離觀察的患者短0.6727 0.5673 0.2839 38時(shí)間激增 B1發(fā)熱門診接診量短時(shí)0.6908 0.5622 0.2704 42激增 B12被隔離者突發(fā)病情變0.7068 0.5599 0.2621 47化需搶救

注：1.a=0.4405353；b=0.4405399；2.低風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)略

表4 兩組人群對(duì)新冠肺炎防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估指標(biāo)的評(píng)價(jià)比較

3 討論

3.1 Kaiser模型應(yīng)用的科學(xué)性 災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門研究災(zāi)害條件下，進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援的科學(xué)規(guī)律、方式方法與組織管理的新興學(xué)科，原國(guó)家衛(wèi)生部[15]在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中明確提出，將災(zāi)害脆弱性評(píng)價(jià)納入建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理體系。災(zāi)害脆弱性評(píng)價(jià)分事前評(píng)估、事后評(píng)價(jià)，其中事前評(píng)估強(qiáng)調(diào)有效預(yù)測(cè)、客觀評(píng)價(jià)，并開展應(yīng)急演練以降低發(fā)生率。Kaiser模型對(duì)風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估，結(jié)果科學(xué)、可靠，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理。該模型一般從自然災(zāi)害、技術(shù)事故、人員傷害和?；锲返人膫€(gè)方面查找風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]，使用時(shí)，先明確特定條件下面臨的災(zāi)害事件，然后由關(guān)鍵知情人評(píng)價(jià)，根據(jù)公式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值后，再排序，指導(dǎo)應(yīng)急管理部署。2017年，美國(guó)加利福尼亞醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)該工具進(jìn)行更新[9]，增加了預(yù)警事件、有效行動(dòng)次數(shù)，以更全面地呈現(xiàn)組織的應(yīng)急管理。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，對(duì)該疾病的研究和了解較少，醫(yī)院處于被動(dòng)的應(yīng)急管理狀態(tài)，能否全面、準(zhǔn)確地查找出針對(duì)性強(qiáng)、代表性好、可靠性強(qiáng)的災(zāi)害事件至關(guān)重要。所以，本研究在Kaiser模型指導(dǎo)下，跳出傳統(tǒng)分類[12-14]，重點(diǎn)從控制院內(nèi)感染暴發(fā)出發(fā)，參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”中的條款，梳理出4類、57項(xiàng)密切相關(guān)的指標(biāo)。由于疫情突發(fā)，尚不能準(zhǔn)確識(shí)別并記錄預(yù)警事件和有效行動(dòng)，所以本研究仍使用更新前的工具，以指導(dǎo)并完善當(dāng)前的護(hù)理應(yīng)急管理策略。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)事件矩陣分析指導(dǎo)護(hù)理應(yīng)急管理分類施策 為使應(yīng)急管理策略針對(duì)性更強(qiáng)，聚焦分步解決重點(diǎn)問(wèn)題，在對(duì)57個(gè)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值分析后，我院新冠肺炎防控護(hù)理管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定以0.59為界限，并結(jié)合矩陣分析，按照風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分類施策：(1)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，預(yù)防發(fā)生與完善應(yīng)急預(yù)案并重；(2)中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)重在完善應(yīng)急預(yù)案；(3)次中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)重在識(shí)別預(yù)警；(4)低風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)控，適時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)。高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中“A5”涉及醫(yī)/護(hù)患關(guān)系，新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)都不足，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)不和諧的社會(huì)關(guān)系；通過(guò)加強(qiáng)發(fā)熱門診/隔離病房的安保、優(yōu)化告知程序、向患者/家屬普及診療常識(shí)和管理規(guī)定、及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒等措施，以降低發(fā)生可能和危害?！癈15、B19、B6、C12”均為職業(yè)防護(hù)，為避免木桶效應(yīng)[16]，在發(fā)熱門診/隔離病房醫(yī)護(hù)專題培訓(xùn)后，護(hù)理部又陸續(xù)培訓(xùn)了普通病房/門診的護(hù)士，以及保潔、保安、配送等在內(nèi)的醫(yī)輔人員，細(xì)化病區(qū)環(huán)境清潔消毒流程和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染處和護(hù)理質(zhì)控聯(lián)合督查。傳染病的防控效果與多部門協(xié)作密切相關(guān)，中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中“D1、D2、C20”涉及后勤、器材、基建等保障部門與臨床一線科室的橫向配合溝通，為此護(hù)理部聯(lián)合相關(guān)部門調(diào)整了防護(hù)物資的審批、配額、發(fā)放流程，并報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)臨時(shí)改造隔離病房，擴(kuò)增床位供給?！癆7、C19、C16”與醫(yī)院感染密切相關(guān)，聯(lián)合醫(yī)院感染處梳理制定應(yīng)急預(yù)案，由護(hù)理質(zhì)控指導(dǎo)應(yīng)急演練。“B18、B13、B16、B10”涉及被隔離患者的管理，針對(duì)與之有關(guān)的診療護(hù)理、檢驗(yàn)化驗(yàn)、生活保障、溝通交流各環(huán)節(jié)，護(hù)理部將實(shí)戰(zhàn)應(yīng)對(duì)與推演模擬相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全流程無(wú)死角的管理。疫情應(yīng)對(duì)成敗與護(hù)理人力與技術(shù)儲(chǔ)備密切相關(guān)，次中風(fēng)險(xiǎn)中“B9、B2、B1、B12”均得到同樣提示，“B14”也與護(hù)士的心理護(hù)理技能相關(guān)。為此，護(hù)理部建立了分層次、分梯隊(duì)人力調(diào)配庫(kù)，并分批開展危重癥護(hù)理、急救配合、危機(jī)管理、心理支持等培訓(xùn)。

3.3 重視應(yīng)急管理實(shí)踐和能力的儲(chǔ)備 通過(guò)對(duì)管理者與護(hù)士的指標(biāo)評(píng)價(jià)比較發(fā)現(xiàn)，僅對(duì)“A2、B14、C2”的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與疫情暴發(fā)初期管理者與護(hù)士對(duì)探視管理、安保部署等掌握程度不同有關(guān)；同時(shí)，應(yīng)該重視在其余54(94.74%)個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)上，管理者并未呈現(xiàn)與護(hù)士的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與應(yīng)急狀態(tài)下的扁平化、去層級(jí)管理模式提高了管理效率有關(guān)；也可能與醫(yī)院日常的應(yīng)急管理儲(chǔ)備不足有關(guān)，導(dǎo)致管理者并未在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理、應(yīng)急部署、控制協(xié)調(diào)等方面的深度思考中表現(xiàn)出優(yōu)于其他同樣深度參與疫情防控的護(hù)士。