邱明科, 侯 欣, 李飛飛, 歐敬民, 代玉鑫, 王書青, 汪 洋

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院血管外科，上海 202150)

急性腸系膜血管缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是因腸系膜動脈突發(fā)供血不足引起、可危及生命的急腹癥，其主要病理改變?yōu)閯用}栓塞、動脈血栓形成和動脈夾層形成。臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀重、不典型且多表現(xiàn)為劇烈腹痛，腹部體征相對較輕。由于發(fā)病急、進(jìn)展快，容易誤診或漏診，病死率較高，部分患者可因短腸綜合征致生活質(zhì)量低下[1]。本文分析總結(jié)65例AMI診治經(jīng)驗(yàn)，以便提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的65例AMI患者臨床資料，均經(jīng)手術(shù)探查或腸系膜動脈造影確診。其中，男36例，女29例，平均年齡(67.38±9.89)歲；屬動脈栓塞26例，動脈夾層20例，動脈血栓形成19例，其平均就診時間分別為(13.9±10.5)、(18.3±10.8)和(19.1±10.7) h。多合并冠心病、房顫、高血壓病、高脂血癥、周圍動脈疾病、糖尿病、腦血管病及慢性腎功能不全。多數(shù)患者以腹痛為首發(fā)癥狀，不同程度伴有惡心嘔吐、消化道出血、腹瀉、腸梗阻、膿毒癥、急性腎功能不全等，見表1。

表1 65例AMI患者基本資料及臨床表現(xiàn)

項(xiàng)目動脈栓塞組(n=26)動脈夾層組組(n=20)動脈血栓形成組(n=19)男性13(50)11(55)11(57.9)女性13(50)9(45)8(42.1)年齡/歲68±1067±967±10冠心病10(38.5)8(40)10(52.6)房顫19(73.1)2(10)7(36.8)高血壓病15(57.7)18(90)11(57.9)吸煙史14(53.8)16(80)11(57.9)高脂血癥10(38.5)16(80)9(47.4)糖尿病14(53.8)9(45)11(57.9)周圍動脈疾病10(38.5)9(45)11(57.9)腦血管病12(46.2)2(10)9(47.4)慢性肺疾病5(19.2)03(15.8)慢性腎功能不全6(23.1)4(20)7(36.8)腹痛26(100)18(90)16(84.2)惡心和嘔吐14(53.8)6(30)14(73.7)消化道出血5(19.2)2(10)3(15.8)腹瀉5(19.2)1(5)3(15.8)急性腎衰竭10(38.5)00腸梗阻18(69.2)2(10)9(47.4)膿毒癥13(50)07(36.8)D-二聚體升高19(73.1)12(60)16(84.2)

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù) 對于劇烈腹痛、血白細(xì)胞明顯升高伴腹膜炎體征及急性腎功能不全病例，多選擇急診剖腹探查術(shù)。一般取上腹正中切口進(jìn)腹，首先探查小腸顏色及血運(yùn)并排除其他急腹癥后，再探查腸系膜上動脈。在胰腺下緣顯露腸系膜上動脈根部，解剖出主干、中結(jié)腸動脈及其分支，分別臨時阻斷、橫形切開腸系膜上動脈前壁，采用Forgarty導(dǎo)管取栓，取栓成功后向遠(yuǎn)端緩慢推注尿激酶并縫合腸系膜動脈。然后觀察小腸血運(yùn)，并根據(jù)小腸缺血范圍和程度行小腸切除吻合或造瘺術(shù)。

1.2.2 介入治療 對于發(fā)病時間<24h、無腹膜炎體征和活動性出血、腦出血、心房內(nèi)栓子等溶栓禁忌證的患者，一般選擇介入治療。首選行股動脈穿刺置管，在腹主動脈高壓造影明確腸系膜動脈病變后，超選腸系膜動脈行置管溶栓或支架植入術(shù)，部分病例可轉(zhuǎn)開放手術(shù)。若為血栓形成則在腸系膜上動脈內(nèi)置入多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管(Uni Fuse溶栓導(dǎo)管)，術(shù)后經(jīng)該導(dǎo)管用尿激酶持續(xù)溶栓，第1個12h時維持泵入尿激酶50萬U，動脈鞘內(nèi)維持泵入肝素鈉12500U 預(yù)防導(dǎo)管周圍血栓形成，12h后檢測血常規(guī)及凝血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果每24h泵入尿激酶50～100萬U，24～48h后復(fù)查腸系膜動脈造影，評估是否拔管及動脈支架植入。若溶栓過程中患者病情加重應(yīng)及時復(fù)查造影，必要時急診剖腹探查；若造影提示動脈夾層形成，則一期行腸系膜動脈支架植入術(shù)，一般選擇裸支架植入。

1.3 評價指標(biāo)

患者癥狀緩解、可進(jìn)食半流質(zhì)，順利出院為療效滿意；如治療過程中病情惡化、患者死亡，或自動出院，視為治療無效。比較開放手術(shù)及介入手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 AMI病理分型

根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT、術(shù)中探查及造影檢查，65例中屬動脈栓塞26例，動脈夾層20例，動脈血栓形成19例，分別占40%、30.8%、29.2%。其主要病理基礎(chǔ)為動脈栓塞。

2.2 AMI與年齡關(guān)系

隨年齡增長，AMI的發(fā)病率逐漸升高。各組中均以>60歲患者為主，見表2。

表2 AMI患者年齡分布Tab.2 Age distribution of AMI patients [n(%)]

2.3 AMI合并癥與臨床表現(xiàn)

AMI患者多伴各種內(nèi)科疾病，其中尤以房顫、高血壓病、高脂血癥、腦血管病多見，提示這些疾病可能參與不同AMI的發(fā)?。磺遗R床表現(xiàn)多樣，主要有惡心和嘔吐、急性腎功能衰竭、腸梗阻和膿毒血癥，見表3。提示可用于不同病理類型AMI的鑒別診斷。

表3 AMI合并癥與臨床表現(xiàn)比較Tab.3 Comparison of AMI complications and clinical manifestations (n)

2.4 不同治療方式及效果比較

在65例患者中，25例接受開放手術(shù)，40例接受了腔內(nèi)介入治療；54例癥狀緩解，可進(jìn)食半流質(zhì)，順利出院，3例出現(xiàn)短腸綜合癥不能進(jìn)食(動脈栓塞組2例，動脈血栓形成組1例)，另3例家屬簽字自動出院(動脈栓塞組、動脈夾層組、動脈血栓形成組各1例)，5例院期間死亡(動脈栓塞組2例、動脈夾層組1例、動脈血栓形成組2例)。在動脈栓塞、動脈夾層組，開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)治療療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在動脈血栓形成組，腔內(nèi)手術(shù)療效明顯優(yōu)于開放手術(shù)組(92.9%vs40.0%，P=0.0128)，見表4。

表4 不同手術(shù)方式和療效比較Tab.4 Comparison of different operative methods and effects

為進(jìn)一步比較不同手術(shù)方式對AMI治療的效果與質(zhì)量。本研究統(tǒng)計(jì)分析了不同手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。與介入手術(shù)相比，開放手術(shù)的手術(shù)時間更長，術(shù)中出血更多，住院時間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。術(shù)后并發(fā)癥開放手術(shù)中，有3例出現(xiàn)切口感染、2例腹腔感染、5例術(shù)后肺部感染，介入手術(shù)中有2例傷口出血，1例血尿，無切口感染及腹腔感染發(fā)生。

表5 不同手術(shù)方式手術(shù)相關(guān)因素比較Tab.5 The comparison of the related factors of different operation methods

3 討 論

隨著影像診斷、外科技術(shù)、血管腔內(nèi)技術(shù)及外科監(jiān)護(hù)治療的發(fā)展，AMI的治療取得了顯著進(jìn)步，但近遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想[2]。AMI引起缺血的病因，主要包括動脈栓塞、動脈夾層及動脈血栓形成，本研究中分別占40%、30.8%、29.2%，而動脈栓塞仍是AMI的主要病因[3]。AMI主要發(fā)病于老年人[4]，本資料亦類似如高發(fā)年齡為(67±10)歲。冠心病、房顫、高血壓病、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、周圍動脈疾病、腦血管病和慢性腎功能不全是AMI的高危因素。本研究動脈栓塞組多伴房顫(73.1%)；動脈夾層組多伴高血壓病(90%)、吸煙(80%)、高脂血癥(80%)；動脈血栓形成組相對無特殊，超半數(shù)合并冠心病、高血壓病、糖尿病及有吸煙史。這也是AMI病情重，診治困難的原因之一。

腹部劇痛而無明顯腹膜炎體征是急性小腸缺血的重要表現(xiàn)；隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)小腸缺血壞死，可出現(xiàn)腹膜炎體征及急性腎功能衰竭[5]。雖然血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、淀粉酶、D-二聚體水平等對診斷AMI有一定輔助診斷價值，但這些指標(biāo)無特異性，診斷困難；多數(shù)患者在排除其他急腹癥后才通過增強(qiáng)CT診斷，部分患者確診時已存在大面積小腸壞死。近年隨著CT血管造影及血管介入技術(shù)的快速發(fā)展，AMI術(shù)前確診率增高，并能直觀反映腸系膜動脈形態(tài)，有利于指導(dǎo)手術(shù)方案[6]。腸系膜動脈缺血患者常并發(fā)不同程度的動脈粥樣硬化，突發(fā)動脈缺血，缺少形成側(cè)支循環(huán)的時間，短時間內(nèi)嚴(yán)重缺血可造成腸道黏膜缺血壞死、脫落及不可逆透壁性壞死；同時，腹腔及腸腔內(nèi)滲出導(dǎo)致循環(huán)血容量銳減以及腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖和移位最終引起中毒性休克、急性腎功能不全等危及生命的情況。此外，多數(shù)患者雖存在明顯腹痛，但腹部體征不典型，臨床醫(yī)師習(xí)慣性采用觀察、試驗(yàn)性治療為主要手段，直到患者出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻明確征象時才想到進(jìn)一步檢查(如增強(qiáng)CT等)，此時已出現(xiàn)不可逆小腸壞死[7]。小腸耐受缺血缺氧的時間為6h[8]，超過6h小腸受代謝產(chǎn)物堆積、腸黏膜屏障破壞、腸道內(nèi)細(xì)菌移位、缺血再灌注損傷等因素影響，腸黏膜就會水腫、壞死、脫落，腸腔出血、穿孔，進(jìn)而引起彌漫性腹膜炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、感染性休克及死亡，因此，早期診斷及治療是挽救患者生命的重要因素[9-10]。

本研究中動脈栓塞及動脈血栓形成組多伴惡心嘔吐(分別為53.8%、73.7%)，動脈夾層組相對較低(30%)，這可能與大部分動脈夾層不至于引起腸系膜動脈遠(yuǎn)端血供完善閉塞有關(guān)。故動脈夾層組臨床癥狀相對較輕，療效相對理想。消化道出血發(fā)生率從高到低依次為動脈栓塞組(19.2%)、動脈血栓形成(15.8%)和動脈夾層(10%)。AMI引起消化道出血多提示小腸黏膜缺血壞死，是小腸嚴(yán)重缺血的標(biāo)志之一，同時多伴腹瀉；若不及時救治，極易引起小腸穿孔導(dǎo)致病情惡化[11]。AMI患者多伴腸梗阻(發(fā)生率達(dá)69.2%)，但動脈夾層組發(fā)生率較低(僅10%)，這可能與腸道血運(yùn)障礙、腸蠕動消失有關(guān)[12]。急性腎衰及膿毒癥多發(fā)生于大面積小腸壞死病例，以動脈栓塞患者多見。值得一提的是，超過一半AMI患者出現(xiàn)D-二聚體升高，發(fā)生率分別為73.1%、60%、84.2%。D-二聚體是纖維蛋白單體交聯(lián)后降解產(chǎn)物，可作為血栓栓塞性疾病診斷、療效和預(yù)后的判斷指標(biāo)[13-14]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體可用于輔助診斷AMI[15-16]。

毫無疑問，早期診斷及治療是提高AMI療效的關(guān)鍵因素[17]。目前治療主要包括保守治療、開放手術(shù)及腔內(nèi)介入治療。手術(shù)方式主要包括腸系膜動脈切開取栓、腸系膜動脈補(bǔ)片成形、腸系膜動脈旁路、腸系膜動脈置管溶栓、腸系膜動脈吸栓、腸系膜動脈擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)等，以及小腸切除、小腸吻合及造瘺術(shù)等[6]。本研究動脈栓塞組多采取開放手術(shù)，26例中有20例采取開放手術(shù)，6例采取介入治療。這主要是由于動脈栓塞組患者大多病情危重，伴小腸缺血壞死，需盡早開通腸系膜動脈學(xué)運(yùn)并行手術(shù)切除壞死小腸。其中，20例開放手術(shù)中有5例發(fā)病時間<24h、無溶栓禁忌證患者首先進(jìn)行了介入溶栓治療，病情進(jìn)展時及時采取了開放手術(shù)。動脈夾層組多采取腔內(nèi)手術(shù)方式，20例均先采取介入治療如腸系膜動脈裸支架植入，其中1例因?qū)Ыz不能回到真腔而進(jìn)行了開放手術(shù)(腸系膜動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜剝脫+近端支架植入術(shù))，療效滿意。術(shù)前增強(qiáng)CT、血生化檢查及細(xì)致病史詢問、體格檢查對手術(shù)方式的選擇很有意義。本組動脈栓塞及動脈夾層組采取開放及腔內(nèi)手術(shù)的療效無差異，動脈血栓形成組選擇腔內(nèi)手術(shù)有更高療效。由于動脈血栓形成患者多伴基礎(chǔ)疾病且腸系膜動脈多合并動脈粥樣硬化，腔內(nèi)手術(shù)往往更有優(yōu)勢[18-19]。對于溶栓效果不滿意應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，必要時行小腸切除吻合術(shù)。

介入手術(shù)相比較開放手術(shù)而言，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，雖然介入需要花費(fèi)一定的手術(shù)耗材，但因其恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)并發(fā)癥少，并沒有明顯增加患者住院費(fèi)用。開放手術(shù)不可避免地會帶來肺部感染、傷口感染、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥，而介入手術(shù)可大大避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，AMI病情危重，應(yīng)酌情盡早采取合理手術(shù)方式。開放手術(shù)及腔內(nèi)介入手術(shù)均為有效的治療方式。對于發(fā)病時間<24h、無腹膜炎體征和活動性出血、腦出血、心房內(nèi)栓子等溶栓禁忌證患者，可首選介入治療；對于腸系膜動脈血栓形成病例，采取介入手術(shù)或許更有益于患者。