梁海松，盛東，楊昊勇，白新文

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，重慶 400010)

肢端肥大癥是一種發(fā)病隱匿的慢性進展性內(nèi)分泌疾病，主要因為體內(nèi)產(chǎn)生過量的生長激素所致，95%的患者由于垂體腺瘤導致，因其過度分泌生長激素導致全身軟組織、骨與軟骨過度增生，引起面容改變、手足肥大、皮膚粗厚、骨關(guān)節(jié)病變等[1]。肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥常見的并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)外關(guān)于肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病的報道很少。現(xiàn)對我院收治的1例肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病報道如下。

1 臨床資料

64歲女性患者，2019年7月18日因“雙髖、雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重2個月”入院?；颊哂?年前出現(xiàn)雙髖、雙膝疼痛，長距離行走后、上下樓梯及下蹲時疼痛，休息后可緩解，無發(fā)熱盜汗，無夜間痛等其他不適。在當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀未見明顯改善。近2個月患者雙髖及雙膝疼痛明顯加重，活動明顯受限，雙髖尤甚。再次至當?shù)蒯t(yī)院行雙髖X線片檢查顯示雙髖關(guān)節(jié)見大量骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，未予以特殊處理。為進一步治療，患者至我院關(guān)節(jié)科就診，以“疑似雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病”住院。患者既往高血壓病病史13年余，糖尿病病史13年余，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史2年余，2013年于當?shù)蒯t(yī)院行垂體瘤切除術(shù)。查體：跛行步態(tài)，肢體肥大，手指、腳趾粗大，眉弓顴骨突出，鼻翼肥大，唇厚舌大，齒縫稍顯稀疏，雙髖無腫脹，雙髖腹股溝有深壓痛，以腹股溝中點尤甚(見圖1)。左髖關(guān)節(jié)活動受限，屈90°，伸0°，內(nèi)旋0°，外旋10°，外展20°，內(nèi)收20°；右髖關(guān)節(jié)活動受限，屈100°，伸0°，內(nèi)旋10°，外旋20°，外展30°，內(nèi)收10°；雙側(cè)四字征陽性；雙膝無腫脹，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙少許壓痛，左膝屈伸0°～90°，右膝屈伸活動0°～100°。雙下肢肌力及肌張力正常，跟腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：風濕5項正常，免疫功能6項正常，生長激素測定正常。腰椎、雙髖及雙膝X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼緣骨質(zhì)增生硬化，髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松；雙膝關(guān)節(jié)諸骨骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、變細，骨關(guān)節(jié)緣見唇刺狀骨質(zhì)增生；腰椎諸骨骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、變細，各椎體緣均見唇刺狀骨質(zhì)增生影(見圖2～4)。動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏。心臟彩色檢查：主動脈根部增寬，左心室增大，左室后壁增厚，左心室舒張順應性減退。骨標志物3項檢測：N端骨鈣素70.05 ng/mL(參考范圍：骨質(zhì)疏松患者13～48 ng/mL)，Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列2.02 ng/mL(參考范圍：月經(jīng)期0.03～0.57 ng/mL，絕經(jīng)期0.10～1.01ng/mL)，總Ⅰ型前膠原氨基末端肽198.80 ng/mL(激素治療絕經(jīng)后14.28～58.92 ng/mL)。骨密度檢查：正常骨量。診斷：(1)肢端肥大癥性關(guān)節(jié)?。?2)肢端肥大癥；(3)高血壓?。?4)糖尿?。?5)冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；(6)垂體瘤術(shù)后。2019年7月患者雙髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動受限，跛行，保守治療2個月后雙髖癥狀無緩解，并且逐漸加重，嚴重影響患者正常生活。經(jīng)關(guān)節(jié)科、心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科會診后，行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復良好(見圖5)。

2 討 論

肥大癥在臨床上少見，年發(fā)病率為每100萬人中3～4人，年患病率每100萬人中86～240人[2]。因為該病發(fā)病隱匿，進展緩慢，缺乏明顯的臨床癥狀而導致不少患者無法獲得早期診斷，患者就診時病程多為5～10年甚至更長時間，在確診疾病時可能合并多種并發(fā)癥，如心肌病、高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病變等[3-4]。其中肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥最常見的并發(fā)癥之一，可累及大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)及椎骨等全身的骨骼系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松或骨折等[4]，常累及肩、膝、髖及中軸關(guān)節(jié)[5]?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等[6]。

肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病的發(fā)病機制包括疾病初期的內(nèi)分泌機制和后期的機械性機制[7]。疾病初期，由于生長激素和胰島素樣生長因子水平的升高導致關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍韌帶的生長，軟骨增厚使得關(guān)節(jié)退變加速，過度生長的韌帶導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在這一階段如能及時治療，關(guān)節(jié)病變是可逆的。

圖1 術(shù)前照示手指粗大 圖2 術(shù)前腰椎X線片示腰椎骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，椎緣見骨質(zhì)增生 圖3 術(shù)前雙髖X線片示雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生硬化，骨質(zhì)疏松

圖4 術(shù)前雙膝X線片示雙膝骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，骨質(zhì)增生

圖5 術(shù)后1個月X線片示雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)假體位置良好，內(nèi)固定牢靠，未見松動

隨著疾病進展，軟骨肥大和增生會導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，關(guān)節(jié)的反復磨損與修復導致軟骨破壞和骨贅形成，此階段為不可逆的[7]。早期影像學改變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變寬和關(guān)節(jié)周圍軟組織肥大，晚期影像學表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等[8]。

肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病的治療方式較多，目前尚無統(tǒng)一的治療標準，主要包括手術(shù)治療、藥物治療及放射治療等[9]。早期主要治療原發(fā)疾病肢端肥大癥，治療方式包括手術(shù)治療和藥物治療，經(jīng)治療后患者癥狀和體征多明顯改善[9-10]。對肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病的治療包括物理療法、非甾體抗炎藥、局部類固醇注射等治療，對晚期肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病多采用手術(shù)治療，主要采用關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。

本例患者13年前診斷出高血壓病及糖尿病，當時僅治療高血壓病及糖尿病，未能考慮到患者后期可能發(fā)展為肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病，延誤了治療。后因面貌、手足的變化越來越明顯確診為肢端肥大癥。2013年行垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥。2年前患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)病變，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2個月前因雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈、活動受限，在我院確診為肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病，經(jīng)多學科會診及控制病情后，行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)患者功能恢復良好，無特殊不適。

綜上所述，關(guān)節(jié)病可能是肢端肥大癥的最早臨床表現(xiàn)。由于患病早期多無明顯癥狀，不能引起醫(yī)生及患者足夠重視；隨著病情惡化，當發(fā)現(xiàn)是該疾病時已進入晚期，多需手術(shù)治療。增加醫(yī)生及患者對肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病的認識，有利于該疾病的早期診斷及治療，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。