李寶元，鞏 琳

(北京師范大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院/人本發(fā)展與管理研究中心，北京 100875)

一、時(shí)代背景、問題提出及本研究總體思路

在新中國(guó)70年的發(fā)展歷史中，民生問題是歷屆政府工作報(bào)告中最濃墨重彩的部分，尤其是以科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)民眾溫溫和和過日子、老老實(shí)實(shí)不折騰鬧生活的2003—2012年10年時(shí)間里，以看病難、上學(xué)難、住房難三難為核心的民生問題，一時(shí)間成為全國(guó)上下社會(huì)各界聚焦議論的大熱門話題。這期間，雖然政府有關(guān)部門一直將長(zhǎng)長(zhǎng)的民生清單、重重的民生囑托作為發(fā)展國(guó)民經(jīng)濟(jì)、施政績(jī)效建設(shè)和重塑中國(guó)夢(mèng)的著力點(diǎn)，而且在令人欣喜的具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)背后，一直口口相傳地頌揚(yáng)著政府著意讓億萬民眾享受到改革開放成果的誠(chéng)意和解決現(xiàn)實(shí)問題的勇氣，各種民生承諾在10年政府工作報(bào)告中一直作為重中之重一再提起和強(qiáng)調(diào)，有時(shí)候民生舉措力度之大、財(cái)政投入資金之多可謂前所未有。但是，由于各種錯(cuò)綜復(fù)雜的歷史和現(xiàn)實(shí)原因特別是根深蒂固的體制性根源，這也不易那也難的一系列民生問題不僅沒見好轉(zhuǎn)，而且大有愈演愈烈不斷惡化的跡象，并引起社會(huì)各界長(zhǎng)期持續(xù)聚焦關(guān)注。

歸根結(jié)底一言以蔽之，解決民生問題的基本目標(biāo)和任務(wù)，就是要讓人民大眾能夠健康幸福地生活，尤其是與醫(yī)療衛(wèi)生緊密相關(guān)的健康，不僅要身體健康，而且要身心健康、全面發(fā)展，此乃民生最核心最重要的宗旨和目標(biāo)。所謂“健康”(Health)，實(shí)際上也是一個(gè)歷史的、與時(shí)俱進(jìn)動(dòng)態(tài)演化的概念，在不同的歷史時(shí)期、發(fā)展階段和社會(huì)文化環(huán)境下，其具體含義是有差別的。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的語言來說，健康既是人們?cè)鲞M(jìn)效用、獲得幸福的耐用品(Durable Goods)，也是人們未來工作、學(xué)習(xí)和取得收益的一種典型的資本品(Capital Goods)。人們通過健康投資(投入健康資本品)和生產(chǎn)(產(chǎn)出健康耐用品)以獲得健康幸福的生活(健康品所帶來的效用)。健康投資，作為一項(xiàng)重要的人力資本投資，是指一定時(shí)期用于預(yù)防和治療人體病變、維護(hù)和保持人們身心健康所花費(fèi)的所有支出。新中國(guó)70年來，中國(guó)政府在健康投資方面取得的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成效是國(guó)際社會(huì)所公認(rèn)的。李寶元[1]實(shí)證研究顯示，健康投資不僅對(duì)于中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有巨大的推動(dòng)作用，而且也切實(shí)帶來了廣大城鄉(xiāng)衛(wèi)生環(huán)境面貌顯著改善、全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益健全，人民健康水平和身體素質(zhì)持續(xù)提高。

與此同時(shí)，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等，也給維護(hù)和促進(jìn)健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾依然突出，健康領(lǐng)域發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性有待增強(qiáng)，需要從國(guó)家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決關(guān)涉國(guó)民健康可持續(xù)發(fā)展的一系列重大和長(zhǎng)遠(yuǎn)問題。在這樣的背景下，2016年10月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，并作為未來15年推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)，要求全社會(huì)增強(qiáng)責(zé)任感、使命感，各地區(qū)各部門結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)，以全力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)[2]。黨的十九大報(bào)告再次明確提出健康中國(guó)戰(zhàn)略的治國(guó)理政方針，特別提出人民健康優(yōu)先新理念，這彰顯了中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的核心價(jià)值，是黨的根本宗旨和執(zhí)政理念在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的集中體現(xiàn)。在此背景下，本文通過對(duì)全國(guó)各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生健康狀態(tài)的典型訪談?wù){(diào)查研究以及線上問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析，著重闡釋健康中國(guó)建設(shè)的現(xiàn)實(shí)初始基礎(chǔ)、核心關(guān)鍵問題和主要突出矛盾，以期提供給有關(guān)決策層及社會(huì)各界參考。

筆者認(rèn)為，就醫(yī)療民生課題研究的總體思路及主旨主線而言，應(yīng)該自上而下做如是邏輯梳理：首先，面對(duì)生老病死的客觀自然生命過程，人們?cè)谥饔^上都是樂其生苦其死的，但是，從態(tài)度及認(rèn)知角度上大致有兩個(gè)極端傾向(理論抽象或曰核心價(jià)值觀)：一是人生觀，即不知生，焉知死？一是人死觀，即不知死，焉知生？而輪回世間的所有人之實(shí)際生死態(tài)度，都是介于這兩者之間的某個(gè)點(diǎn)上，其面對(duì)生老病死的條件反射、應(yīng)對(duì)行為以及由此形成的特定群體或社會(huì)的醫(yī)療民生狀態(tài)，在心智模式或文化形態(tài)上無不決定于此。為了樂其生、避免苦其死，人類基于自己的有限理性自始至終都在做不懈努力——除了在精神心理動(dòng)機(jī)上借助基于信仰的宗教文化給予邏輯自冾或無法實(shí)證必須靠信仰解答的解說而外，人類在肉體生理機(jī)制上發(fā)明了醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)，以對(duì)付、阻止或延緩生老病死不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，減少生老病死的痛苦而獲得最大限度的幸福。但是，靈肉兩個(gè)層面陰陽調(diào)和相輔相成、合二為一相激相蕩，在人類不同群體物競(jìng)天擇適者生存的長(zhǎng)期自然演化歷史中，自然而然形成東西南北中地域文化差異性，其中東西醫(yī)學(xué)及文化從理念到實(shí)踐都表現(xiàn)出各自迥異的顯著特點(diǎn)。中國(guó)，作為人口眾多發(fā)展中農(nóng)業(yè)大國(guó)，在百年來內(nèi)憂外患中遇到多重矛盾沖突困境，其中在生老病死問題上，既有舊傳統(tǒng)又有新常態(tài)，既有西醫(yī)過度醫(yī)療在公立醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療不公平醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障體制強(qiáng)加于不同群體的身份歧視導(dǎo)致的種種畸形變態(tài)，又有自身由于貧窮落后對(duì)科學(xué)技術(shù)文化愚昧無知造成的發(fā)展中困境，對(duì)此需要進(jìn)一步條分縷析予以論證，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出呈現(xiàn)反映中國(guó)當(dāng)代醫(yī)療民生狀況的理論模型及調(diào)查研究方案和訪談問卷來。歸根結(jié)底從深層次體制根源發(fā)掘，從大一統(tǒng)集中性計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到多元化分權(quán)性市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，此乃中國(guó)轉(zhuǎn)型期體制改革的基本取向和焦點(diǎn)問題，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的最大困境和關(guān)鍵難題。

沿著以上不同邏輯層次及理論研究線索，本課題組首先于2018年寒冬、2019年初春期間，招募來自全國(guó)各地的在校大學(xué)生、研究生志愿者，按照事先精心設(shè)計(jì)的《指導(dǎo)書》入戶進(jìn)行典型訪談?wù){(diào)查；而后，在此基礎(chǔ)上又進(jìn)一步借助當(dāng)今移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)微信互動(dòng)平臺(tái)及軟件技術(shù)，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)1年的研究推敲和反復(fù)測(cè)試，最后設(shè)計(jì)了涵蓋以上各個(gè)不同邏輯層次的、主要基于經(jīng)驗(yàn)判斷就可以有效度信度作出選擇的10個(gè)問題，形成線上微信調(diào)查問卷，并于2019年4月21日至5月21日正式連續(xù)推送發(fā)布，最后回收問卷數(shù)據(jù)。這樣，重點(diǎn)典型調(diào)查與方便抽樣調(diào)查相結(jié)合，相互參照、點(diǎn)面結(jié)合使得調(diào)查對(duì)象樣本覆蓋面最大限度地照顧到全國(guó)不同地區(qū)及各個(gè)階層人群，在有限條件約束下以最大限度地增強(qiáng)本課題研究方案、方法及成果的科學(xué)性和合理性。

二、入戶典型調(diào)查：方法論指引及反饋成果概要

入戶典型調(diào)查的操作方案及過程是，在全國(guó)范圍內(nèi)挑選了60名有責(zé)任心和專業(yè)主義精神的大學(xué)生及研究生志愿者，要求他(她)們利用寒假回家時(shí)間、鄰里親戚朋友關(guān)系以及自己熟悉鄉(xiāng)情社情的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，選擇低中高三個(gè)有典型代表性的家庭：一是因家庭成員疾病造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的貧困戶或低保戶。二是沒有太重醫(yī)療財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)或有基本經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的一般中等戶。三是經(jīng)濟(jì)收入較高、醫(yī)療有保障的較富裕戶。通過入村入社區(qū)入戶入院面對(duì)面聊天訪談或其他直接間接途徑和方式，聚焦基層老百姓家庭醫(yī)療衛(wèi)生健康狀況及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、日常生病看病行為傾向特別是因病致貧返貧等醫(yī)療民生民情狀況，最后以家庭傳記形式做實(shí)事求是客觀生動(dòng)的寫真記錄。

就方法論而言，我們要求寒假入戶調(diào)查志愿者，借鑒人類學(xué)及社會(huì)學(xué)田野調(diào)查研究思想和方法，以典型家庭為調(diào)查對(duì)象、敘述單元和文本主題，把“我”設(shè)身處地融入其中，一方面作為局內(nèi)人(調(diào)查家庭家屬親友)參與其間、與訪談?wù){(diào)查對(duì)象直接打交道的“我”，同時(shí)作為局外人(觀察者、調(diào)查者、研究者或?qū)W者)置身度外旁觀其變研究其里的“我”，以調(diào)查對(duì)象家庭戶為聚焦主體拓展延伸開來，廣泛涉及調(diào)查對(duì)象與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室(所)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(公社)醫(yī)院、縣(市級(jí))醫(yī)院乃至最高級(jí)的著名三甲巨型大醫(yī)院及其在編醫(yī)護(hù)人員、編外護(hù)工勤雜人員各群體，以及“我”所觀察到的、與醫(yī)療衛(wèi)生直接間接相關(guān)的蕓蕓眾生(即所謂“民生群體”)在時(shí)間空間及經(jīng)濟(jì)社會(huì)層面發(fā)生的多重復(fù)雜聯(lián)系(即所謂“社會(huì)事實(shí)”)，以靈活多樣具象化的文本范式及敘事結(jié)構(gòu)，采取過程—事件分析法、夾敘夾議或史記傳記呈現(xiàn)出來[3-4]。

在《醫(yī)療民生入戶典型調(diào)查指導(dǎo)書》里，我們要求志愿者調(diào)查的核心內(nèi)容及遞交的家庭傳記性報(bào)告應(yīng)該涵蓋三大類信息：一是家庭基本信息，包括所在城鄉(xiāng)地區(qū)具體地理位置、家族史或家庭背景及家庭人員情況——家庭人數(shù)、成員血緣族親關(guān)系、年齡分布、職業(yè)構(gòu)成及收入來源情況。二是家庭經(jīng)濟(jì)信息，包括家庭收入與支出總額及結(jié)構(gòu)狀況，歷史增量變化情況，目前存量分布狀況，特別是醫(yī)療費(fèi)用開支情況。三是家庭醫(yī)療信息，包括成員健康狀況及疾病治療詳細(xì)情況，特別是家庭成員新農(nóng)合及基本醫(yī)保狀況，以及對(duì)于醫(yī)療民生問題及相關(guān)社會(huì)問題的認(rèn)知及看法，最好用活生生的具體事例、具象化的情節(jié)事件、聲情并茂的人物故事來做描述。此外，我們還特別在文本敘述規(guī)范、傳記篇幅結(jié)構(gòu)、調(diào)查戶覆蓋面及求真務(wù)實(shí)科學(xué)態(tài)度方面提出詳細(xì)指導(dǎo)意見和要求，希望志愿者應(yīng)本著老老實(shí)實(shí)、實(shí)事求是的科學(xué)求真態(tài)度，圍繞醫(yī)療民生主題主線——因病致貧、醫(yī)療負(fù)擔(dān)主題主線，內(nèi)容涵蓋家庭背景、成員情況、收入與支出、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及日常生態(tài)等——應(yīng)最大限度客觀呈現(xiàn)被調(diào)查家庭的真實(shí)取向和狀態(tài)，不可以有任何虛夸捏造行為。調(diào)查戶覆蓋面要求盡量具有典型代表性，根據(jù)志愿者自己的經(jīng)驗(yàn)判斷，調(diào)查戶所在村(社區(qū))屬于典型貧困戶(低保戶)、中等家庭戶與富裕戶，或以大病(號(hào))戶、中病(號(hào))戶、小或無病(號(hào))戶為線索重點(diǎn)調(diào)查幾個(gè)不同階層家庭，或有體制內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療保障者、城鄉(xiāng)中等收入和體制外貧困家庭重病醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)情況典型調(diào)查，總之，典型調(diào)查以是否具有典型代表性為基準(zhǔn)而展開調(diào)查。按計(jì)劃要求，入戶典型調(diào)查遞交截至日期為2019年3月1日。屆時(shí)，除一名志愿者沒有按要求遞交合格調(diào)查報(bào)告外，其余59名志愿者都及時(shí)做了有效反饋。課題組共收到145篇有效調(diào)查報(bào)告，其中涉及農(nóng)村居民100戶，占調(diào)查總戶數(shù)69%。典型訪談?wù){(diào)查地區(qū)除西藏、青海、福建、湖南、海南、上海、天津、香港、澳門和臺(tái)灣以外，遍布東西南北中其他所有省直轄市自治區(qū)56個(gè)區(qū)縣，區(qū)城分布如表1所示。

根據(jù)志愿者入戶典型調(diào)查報(bào)告文本分析我們得出三個(gè)基本結(jié)論：一是醫(yī)療民生狀態(tài)的城鄉(xiāng)差異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于東南西北中的區(qū)域差異性，醫(yī)療資源高度集中于城市三甲大醫(yī)院，農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)造成廣大農(nóng)村居民看病難、看病貴是普遍存在的突出醫(yī)療民生矛盾和問題。二是因病致貧、大病醫(yī)保和因大病慢性病意外傷殘導(dǎo)致不能聊生的貧困戶救濟(jì)，是醫(yī)療民生問題應(yīng)對(duì)之策的重中之重。三是由于生態(tài)環(huán)境惡化、工作條件惡劣、飲食健康和日常作息習(xí)慣養(yǎng)成等多方面因素耦合作用，車禍工傷事故、腦血栓、高血壓和心臟病等慢性病及各種癌癥成為近年來老百姓遭遇意外及常態(tài)的病患癥狀。簡(jiǎn)言之，入戶典型調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療民生存在三大突出矛盾，即：醫(yī)療資源城聚化供給與廣大農(nóng)民分散性需求不相適應(yīng)、因病致貧普遍嚴(yán)重性而大病醫(yī)保重要緊迫性以及在醫(yī)患雙方兩無奈供求矛盾沒有緩解情況下西方國(guó)家存在的過度醫(yī)療低效健康悖論在中國(guó)城鄉(xiāng)同樣普遍存在。

表1 關(guān)于醫(yī)療民生問題志愿者典型調(diào)查戶的區(qū)域分布情況

三、問卷調(diào)查：10問題設(shè)置邏輯思路及背景信息分布情況

線上問卷調(diào)查是在直面現(xiàn)實(shí)進(jìn)行入戶典型調(diào)查基礎(chǔ)上后續(xù)進(jìn)行的?？紤]到手機(jī)微信平臺(tái)的移動(dòng)性、及時(shí)性、碎片性、零散性及相對(duì)非開放不確定性等特點(diǎn)，以及微信用戶群體就醫(yī)療民生狀況而言的年齡分段、收入分配、職業(yè)分層及區(qū)域分化特征，我們主要側(cè)重從態(tài)度偏好、經(jīng)驗(yàn)判斷及情感反應(yīng)角度，按照上述基本邏輯層次設(shè)計(jì)了10個(gè)單向選擇題，讓應(yīng)答者從題后設(shè)置的若干不同情境選項(xiàng)中選擇出一個(gè)最接近其觀點(diǎn)的選項(xiàng)作答，其設(shè)計(jì)思路及邏輯框架如圖1所示。

圖1 醫(yī)療民生問卷設(shè)計(jì)思路及邏輯框架示意圖

筆者認(rèn)為，人們對(duì)于生老病死的態(tài)度，特別是對(duì)于生死乃至整個(gè)生命現(xiàn)象的看法，從根本上決定著人們對(duì)醫(yī)療民生的認(rèn)知態(tài)度，對(duì)此給出的回答，是如中國(guó)哲人名言不知生焉知死，還是西人信仰不知死焉知生，或者介于二者之間哪一個(gè)點(diǎn)上，這是審視中國(guó)當(dāng)代醫(yī)療民生問題的基本理論參照標(biāo)尺和經(jīng)驗(yàn)判斷標(biāo)度盤。一是問題1—10前后呼應(yīng)，在核心價(jià)值觀的意義上試圖征詢探索有關(guān)醫(yī)療民生狀態(tài)的宏觀背景及文化基因。二是從宏觀到微觀、從抽象到具體再進(jìn)一步，直截了當(dāng)?shù)卦O(shè)置兩個(gè)基本認(rèn)知問題——問題2直接詢問人們對(duì)于看病難、看病貴體制性根源的認(rèn)知程度，問題3直接詢問人們對(duì)于醫(yī)保(基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度安排及其基本功能的認(rèn)知水平，以便從中折射出人們對(duì)于現(xiàn)行公費(fèi)、城鎮(zhèn)職工及新農(nóng)合不同人群醫(yī)療保障問題的感悟認(rèn)知狀況。三是直面活生生且千頭萬緒的醫(yī)療民生現(xiàn)實(shí)情況，分別從醫(yī)療資源供求雙方詢問了四個(gè)日常行為習(xí)慣、健康偏好及治病態(tài)度問題——側(cè)重醫(yī)院醫(yī)生供給者角度，我們?cè)O(shè)置了問題4沒有看病只要掛號(hào)就收費(fèi)與問題5由于醫(yī)療資源過分集中導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患從而表現(xiàn)為醫(yī)生態(tài)度不耐煩這樣兩個(gè)投射性問題；側(cè)重患者吃藥就診需求者角度，我們?cè)O(shè)置了問題6日常購(gòu)買食用保健品頻度與問題7中西醫(yī)偏好這樣兩個(gè)投射性問題。四是就人本發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)來看，以醫(yī)患矛盾為核心、醫(yī)保體制為背景的看病難、看病貴醫(yī)療民生問題，從根本上決定于人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源供求失衡配置機(jī)制的價(jià)值判斷——這就是問題8與問題9統(tǒng)攝追問的兩個(gè)層面問題：醫(yī)療資源供不應(yīng)求問題，就其實(shí)質(zhì)及根本性原因而言，究竟是一個(gè)因供給行政性壟斷造成的短缺經(jīng)濟(jì)效益問題，還是一個(gè)由需求規(guī)模性膨脹造成的技術(shù)進(jìn)步效率問題？這是一個(gè)設(shè)計(jì)醫(yī)改方向性及其成敗的大是大非問題。這樣，問卷共設(shè)置10個(gè)問題，從宏觀到微觀環(huán)環(huán)相扣、從抽象到具體與歷史現(xiàn)實(shí)軌跡對(duì)接，并在詢問預(yù)期及話語表達(dá)策略方面，很好照顧到微信互動(dòng)平臺(tái)技術(shù)特點(diǎn)及受眾群體聚集情況，問得直截了當(dāng)、簡(jiǎn)潔明快，所有選項(xiàng)及其結(jié)構(gòu)關(guān)系的科學(xué)合理性，都經(jīng)過再三琢磨推敲試錯(cuò)改進(jìn)，盡量讓答者在匆忙中條件反射、不假思索還能夠答得準(zhǔn)確可靠、輕松愉快；為了萬無一失地保障問卷設(shè)計(jì)并由此得來的調(diào)查數(shù)據(jù)具有可靠性、客觀準(zhǔn)確性，我們還在問卷正式投放前特意在小范圍內(nèi)做了預(yù)調(diào)查重測(cè)效信度試探，而后根據(jù)反饋結(jié)果又將問卷做了修改完善后才最終定稿。

2019年4月21日到5月21日，我們通過微信平臺(tái)廣泛傳播發(fā)放問卷，最后回收有效問卷1 357份，其年齡結(jié)構(gòu)、月收入水平、區(qū)域分布及職業(yè)構(gòu)成如下：一是從年齡結(jié)構(gòu)來看，18歲及以下的7人，占0.5%；19—30歲的403人，占29.7%；31—55歲的824人，占60.7%；55歲以上的123人，占9.1%。二是從月收入水平來看，月收入3 000元以下的211人，占15.5%；月收入3 000—6 000元的288人，占21.2%；月收入6 000—9 000元的262人，占19.3%；月收入9 000元以上的596人，占43.9%。三是從區(qū)域分布來看，目前生活工作常駐地為直轄市社區(qū)的743人，占54.8%；常駐省城社區(qū)的224人，占16.5%；常駐地縣級(jí)市社區(qū)的301人，占22.2%；常駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社區(qū)的89人，占6.6%。四是從職業(yè)構(gòu)成來看，政府機(jī)關(guān)公務(wù)員65人，占4.8%；商界人士、企業(yè)員工或農(nóng)民工644人，占47.5%；事業(yè)單位教科文衛(wèi)工作者299人，占22.0%；其他349人，占25.7%。總之，從筆者所做的有關(guān)醫(yī)療民生問卷調(diào)查背景信息來看，問卷應(yīng)答者年齡主要集中在19—55歲之間，其月收入水平以6 000元以上的中高收入群體為主，其生活工作常駐區(qū)域以直轄市及省城為主，但其所供職組織及職業(yè)分布具有廣泛代表性。

四、當(dāng)下國(guó)民醫(yī)療生態(tài)：線上問卷調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

(一)從生死觀、安樂死看醫(yī)療民生心態(tài)

從有關(guān)生死觀及安樂死問題的自白及情景性反應(yīng)式應(yīng)答數(shù)據(jù)來看，當(dāng)下國(guó)人特別是高收入、大城市居民及體制內(nèi)群體關(guān)于醫(yī)療民生狀況所持有的心態(tài)，總體來說是平和達(dá)觀包容的，隨著收入水平提高、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)保狀況改善及年齡閱歷增長(zhǎng)，人們?cè)絹碓絻A向于追求活得有意義，死得有尊嚴(yán)，并認(rèn)為面對(duì)無可挽回的病痛折磨時(shí)選擇安樂死是個(gè)人權(quán)利的自然延伸，應(yīng)該積極倡導(dǎo)，雖然由于現(xiàn)階段受到內(nèi)外種種條件約束及限制，廣大底層體制外居民面對(duì)一系列疾病困擾所造成的生存危機(jī)還多持有一種無可奈何自嘆息態(tài)度。這種最抽象、最高理論邏輯層次上的民意調(diào)查或民生審視，為我們更加客觀公正地認(rèn)知當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療民生狀況及問題，提供了一個(gè)重要的理論參照系或量度標(biāo)尺，這對(duì)于我們圓滿完成課題研究具有重要指引意義。

從問卷應(yīng)答者關(guān)于生死觀問題六個(gè)不同傾向性陳述的選擇結(jié)果來看，其分布重心并非理論預(yù)設(shè)的那樣偏中性，而是有些西化傾向，近乎半數(shù)選擇要活得有意義，死得有尊嚴(yán) ，且有超過四分之一(25.28%)的人認(rèn)為，生死有命，善惡報(bào)應(yīng)有輪回，雖然也有近七分之一的社會(huì)成員(13.41%)表示“還沒活明白，管不了那么多”，而兩頭極端選項(xiàng)也不過是極少數(shù)人(分別占3.24%與3.83%)的一種感性直覺或理想信仰罷了。

關(guān)于安樂死(Euthanasia)，自古以來都是一個(gè)有爭(zhēng)議且沉重的焦點(diǎn)話題，而且就人類文明進(jìn)化而言呈現(xiàn)一種從堅(jiān)決反對(duì)到達(dá)觀理解乃至正式合法化等不同程度循序漸進(jìn)理性認(rèn)知的歷史演化走勢(shì)，但直至目前也只有荷蘭、比利時(shí)、瑞士、加拿大、美國(guó)、韓國(guó)等少數(shù)國(guó)家和地區(qū)將安樂死合法化，人們對(duì)任何醫(yī)療舉措都無能為力而處于病痛折磨生不如死狀態(tài)的患者是否有權(quán)選擇以及怎么選擇安樂死這個(gè)復(fù)雜而重大的現(xiàn)實(shí)抉擇問題，依然受各自不同生死觀支配而眾說紛紜[5]。對(duì)于這個(gè)話題，當(dāng)下國(guó)人究竟持有一種什么樣的態(tài)度呢？對(duì)此，問卷結(jié)果顯示：半數(shù)以上的應(yīng)答者傾向認(rèn)為這是個(gè)人權(quán)利的自然延伸，應(yīng)該積極倡導(dǎo)，而43%以上的應(yīng)答者選擇理智上能理解但感情上接受不了，只有不到5%的應(yīng)答者認(rèn)為這是不合倫理道德的，完全不能接受。這個(gè)結(jié)果與生死觀問題具有顯著一致性，即為了活得有意義，死得有尊嚴(yán)，絕大多數(shù)國(guó)人對(duì)安樂死持認(rèn)可或支持的態(tài)度。

(二)關(guān)于看病難、看病貴狀況的體制性認(rèn)知

基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析我們可以看出，當(dāng)下民眾關(guān)于看病難、看病貴的醫(yī)療民生現(xiàn)狀及其存在問題的性質(zhì)及根源，在理性認(rèn)知層面如果不是說很深刻的話，至少是不膚淺的。也就是說，人們對(duì)于當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)狀、問題及其造成的深層次體制根源，特別是三位不一體的現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的身份歧視性問題及其改革的基本方向及政策取向，是心知肚明而心照不宣或英雄所見略同的，雖然由于年齡結(jié)構(gòu)、收入水平、體制內(nèi)外職業(yè)身份及所處社區(qū)環(huán)境的差異性，在具體認(rèn)知傾向性分布上也存在著一些容易理解的差異性。

我們感興趣的是，對(duì)于這個(gè)大眾普遍都能夠感同身受的醫(yī)療民生問題及其實(shí)質(zhì)，社會(huì)各界究竟是怎么認(rèn)知的以及認(rèn)知程度如何？為此，在問卷中特別設(shè)置了一個(gè)直白的問題——根據(jù)您的日常觀察體驗(yàn)，關(guān)于看病難、看病貴是個(gè)什么性質(zhì)的問題？反饋結(jié)果大致吻合我們的預(yù)期判斷，七成以上的應(yīng)答者認(rèn)為這是一個(gè)普遍存在的民生問題，除了一成多點(diǎn)的應(yīng)答者認(rèn)為這是局部存在的個(gè)別問題以及極少數(shù)應(yīng)答者否認(rèn)這是個(gè)問題而外，有17.45%的應(yīng)答者深刻認(rèn)識(shí)到這是一個(gè)體制層面的民權(quán)問題。進(jìn)一步看，對(duì)于看病難、看病貴這個(gè)普遍存在的民生問題及其深層次體制弊病的認(rèn)知程度，18—55歲中青年人明顯高于18歲以下青少年及55歲以上老年人，特別是18歲以下少不更事及生活閱歷局限其認(rèn)知局限非常明顯，相反隨著年齡增長(zhǎng)、生活閱歷豐富，人們對(duì)于體制性弊端的理性認(rèn)知就越深刻。

直面看病難、看病貴醫(yī)療民生現(xiàn)實(shí)，進(jìn)一步深入到醫(yī)保體制層面進(jìn)行追問，看看當(dāng)下民眾關(guān)于中國(guó)醫(yī)療體制的制度設(shè)計(jì)基準(zhǔn)判斷是一個(gè)什么狀況，應(yīng)該是很有意思或意味深長(zhǎng)的。為此，我們?cè)趩柧碇性O(shè)置了一個(gè)相關(guān)測(cè)試問題——你心目中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)(理想支付規(guī)則)應(yīng)該是：A.全民免費(fèi)醫(yī)療，看病就不應(yīng)該患者個(gè)人自己掏錢；B.小病自己花錢，大病、重病、慢性病由保險(xiǎn)基金(國(guó)家財(cái)政給予一定補(bǔ)貼)全額或部分支付了；C.根據(jù)不同身份，個(gè)人和保險(xiǎn)基金按不同比例支付。反饋結(jié)果令人欣慰，在收到的1 357份調(diào)查問卷中，七成以上應(yīng)答者認(rèn)可B選項(xiàng)，即認(rèn)同我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)應(yīng)該以兜底性或救濟(jì)性為基準(zhǔn)，只有兩成認(rèn)為應(yīng)該搞全民免費(fèi)醫(yī)療，而認(rèn)同基于身份差異三位不一體現(xiàn)行醫(yī)療體制的制度安排及支付方式者不到一成?？傮w看來，中國(guó)民眾關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基準(zhǔn)定位及方向性判斷還是非常到位和深刻的。進(jìn)一步看，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制性認(rèn)知，與年齡段存在歷史邏輯順理成章意義上的顯著相關(guān)關(guān)系，高收入群體認(rèn)知的傾向性及準(zhǔn)確度較中低收入群體為高，商界人士、企業(yè)員工及農(nóng)民工特別是體制外的農(nóng)民相較于政府機(jī)關(guān)公務(wù)員特別是事業(yè)單位教科文衛(wèi)工作者來說為低，大中城市到地縣級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社區(qū)逐漸遞減的趨勢(shì)。這說明，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及規(guī)則的合理性，隨著居住社區(qū)醫(yī)療條件的改善或醫(yī)療保障度的提高，人們?cè)诶硇哉J(rèn)知還是不存在障礙的，但由于對(duì)于現(xiàn)行體制所形成的既得利益，人們也是有些默不作聲認(rèn)可、甚至有些戀戀不舍或態(tài)度曖昧的。

(三)民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的感知

就問卷反饋數(shù)據(jù)分析，無論從看病貴還是從看病難層面來看，人們對(duì)公立醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度，其感知不是眾說紛紜也是多元多樣的，而總的來看，無論出于什么原因，已經(jīng)改革開放了四十多年的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在當(dāng)下公立醫(yī)院特別是人滿為患的大醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度或多或少存在似曾相識(shí)的不熱不冷問題。人們關(guān)于沒有看病只要掛號(hào)就收費(fèi)現(xiàn)象合理性的認(rèn)同度，隨著年齡增長(zhǎng)而明顯下降，隨著收入水平提高而提高，一線二線大中城市社區(qū)居民明顯高于小城鎮(zhèn)特別基層農(nóng)村社區(qū)居民；關(guān)于日常到大醫(yī)院就醫(yī)感同身受的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度問題，除了認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度隨年齡提高而有遞減的趨勢(shì)、認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度存在問題者隨年齡提高而有增加的趨勢(shì)而外，在收入水平、職業(yè)身份及常駐社區(qū)維度上不存在顯著差異性[6]。

(四)治未病保健傾向與看病中西醫(yī)偏好

近百年來西學(xué)東漸是全球化浪潮對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)文化的一個(gè)必然沖擊，在這樣的大背景下，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型也是大勢(shì)所趨。盡管“治未病”的祖國(guó)醫(yī)學(xué)具有諸多優(yōu)良文化傳統(tǒng)需要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大，尤其是對(duì)于彌補(bǔ)和糾正現(xiàn)代科技支撐及行業(yè)利益驅(qū)動(dòng)下形成的過度醫(yī)療現(xiàn)象具有重大現(xiàn)實(shí)意義，但人們?cè)谌粘＿x擇用藥看病時(shí)，總的來說還是更傾向于相信西醫(yī)而不是迷信中醫(yī)。這說明，即便有諸多群體心理及情感糾結(jié)，當(dāng)下國(guó)人民眾對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果及其作用，還是直面現(xiàn)實(shí)實(shí)事求是的，是有自己理性認(rèn)知的。

長(zhǎng)期以來，在處于轉(zhuǎn)型期的中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上，由于合法行醫(yī)的準(zhǔn)入門檻過高，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及疾病診斷專有權(quán)，而醫(yī)療服務(wù)行政性壟斷導(dǎo)致的供給性短缺又賦予公立醫(yī)院和醫(yī)生得天獨(dú)厚坐收漁利的地位，他們實(shí)際上可以這種壟斷優(yōu)勢(shì)很容易用變通的方式矯正政府計(jì)劃價(jià)格管制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，造成藥價(jià)虛高、過度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量偷工減料等派生變異醫(yī)療行為。在這樣的醫(yī)療環(huán)境條件下，人們是迷信中醫(yī)維持中醫(yī)調(diào)理多吃保健品進(jìn)行保守治療，還是相信西醫(yī)先進(jìn)科學(xué)技術(shù)奇效而積極主動(dòng)要求開刀動(dòng)手術(shù)？現(xiàn)實(shí)中，介于過度保健與過度醫(yī)療這二者之間，各種傾向或偏好或許都有。關(guān)于過度醫(yī)療，其受害的重災(zāi)區(qū)首當(dāng)其沖的是身患不治之癥的腫瘤患者，很多病人并非死于癌癥本身，而是死于過度治療，甚至死了，藥還堆積如山。其次是心臟支架成暴利產(chǎn)品，一個(gè)出廠價(jià)不過3 000元的國(guó)產(chǎn)心臟支架在醫(yī)院賣到2.7萬元，一個(gè)到岸價(jià)不過6 000元的進(jìn)口心臟支架在醫(yī)院賣到3.8萬元；在大醫(yī)院看病，醫(yī)生問診三句半立刻就讓病人做CT、造影、核磁等成本高創(chuàng)傷大的檢查，高度依賴西醫(yī)治療技術(shù)；此外，動(dòng)不動(dòng)到醫(yī)院打點(diǎn)滴濫用抗生素，也是中國(guó)特色過度醫(yī)療的一個(gè)重要表現(xiàn)。最后是為避免勞民傷財(cái)又害命的過度醫(yī)療，有專家基于中醫(yī)“治未病”“藥食同源”傳統(tǒng)理念建議民眾注意日常養(yǎng)生保健，基于日積月累一點(diǎn)一滴的小改變帶來強(qiáng)身壯體的大健康，于是又從另一個(gè)方面催生了保健品市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展乃至畸形野蠻生長(zhǎng)[7]。在良莠不分、毀譽(yù)參半的保健品市場(chǎng)環(huán)境下，民眾日常購(gòu)買消費(fèi)保健品究竟是什么樣一種行為狀態(tài)？為回答這個(gè)問題，我們?cè)趩柧碇刑卦O(shè)了一個(gè)有關(guān)保健品購(gòu)買頻率的選擇題，反饋結(jié)果顯示：近56%的應(yīng)答者回答自己從不購(gòu)買，排斥任何保健品；40%的應(yīng)答者回答平日里時(shí)不時(shí)購(gòu)買，逢年過節(jié)送親友；也有4%的應(yīng)答者回答自己經(jīng)常大包小包地購(gòu)買保健品。看來，總體而言，大多數(shù)人對(duì)于保健品持有拒斥態(tài)度。

與購(gòu)買保健品行為緊密相關(guān)的一個(gè)問題就是日常用藥就醫(yī)中西藥偏好。關(guān)于中西醫(yī)之爭(zhēng)由來已久，作為百年來西學(xué)東漸大歷史背景下中西學(xué)之爭(zhēng)的一個(gè)縮影，從中折射出面對(duì)西方文化挑戰(zhàn)與沖擊國(guó)人某種糾結(jié)、自尊自信又無可奈何的群體心理學(xué)特征，因而關(guān)于中西醫(yī)偏好及態(tài)度的調(diào)查審視就具有了非同尋常的重大理論文化及歷史現(xiàn)實(shí)意義。從反饋結(jié)果來看，近半數(shù)應(yīng)答者表示，自己在日常用藥就醫(yī)時(shí)是中西醫(yī)混用、不分彼此的；近四成被調(diào)查者表示，自己日常患病以看西醫(yī)吃西藥治療為主；僅有一成多點(diǎn)的被調(diào)查者表示，自己日常患病以看中醫(yī)吃中藥為主?？梢?，盡管我們口頭上一直聲稱要繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)偉大優(yōu)良傳統(tǒng)，但當(dāng)下國(guó)人的內(nèi)心深處、選擇行為及實(shí)際行動(dòng)，還是普遍認(rèn)可并廣泛接受全人類在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所獲先進(jìn)普適科技文明成果的。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，日常用藥就醫(yī)中西偏好存在不同年齡段、職業(yè)身份的差異性，而在收入水平及區(qū)域分布維度上不存在顯著差異。總的來看，人們?cè)谌粘Ｓ盟幙床∵x擇中西醫(yī)治療的行為傾向上，近九成應(yīng)答者不分彼此或以西醫(yī)為主。

(五)健康中國(guó)建設(shè)：技術(shù)決定論還是制度決定論

基于兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)、彼此參照的測(cè)試題反饋數(shù)據(jù)分析，我們可以清楚地看到，盡管不同年齡結(jié)構(gòu)、收入水平、職業(yè)構(gòu)成及區(qū)域分布群體由于看問題的各自背景及角度存在差異性，但總的來說，當(dāng)下民眾關(guān)于看病難、看病貴醫(yī)療民生問題及其體制性根源，以及如何走出醫(yī)療民生困局的基本途徑和根本性出路，其認(rèn)知還是相當(dāng)?shù)轿缓蜕羁痰?，絕大多數(shù)人對(duì)于健康中國(guó)建設(shè)的技術(shù)決定論持質(zhì)疑態(tài)度，并對(duì)解決中國(guó)當(dāng)下醫(yī)療民生難題的傳統(tǒng)計(jì)劃化模式是持懷疑態(tài)度的。

大家知道，大力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，作為全面建成小康社會(huì)、基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略，中國(guó)積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國(guó)際承諾的重大舉措，早已被提到議事日程上來。但是，究竟怎樣推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)？在推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)建設(shè)這個(gè)重大戰(zhàn)略時(shí)，其技術(shù)動(dòng)力和制度創(chuàng)新的權(quán)重及優(yōu)先順序究竟應(yīng)該是怎樣的？長(zhǎng)期以來，關(guān)于健康中國(guó)建設(shè)的動(dòng)力基礎(chǔ)及決定因素，在學(xué)術(shù)界及決策層始終存在技術(shù)決定論與制度決定論的傾向性之爭(zhēng)，那么當(dāng)下普通民眾對(duì)此究竟持什么看法呢？對(duì)此，我們?cè)儐柫嗣癖姷膽B(tài)度和看法，反饋結(jié)果顯示：近六成的應(yīng)答者不置可否，模棱兩可，大約16%的應(yīng)答者表示高度贊同，完全同意，而約24%的應(yīng)答者表示不以為然，嗤之以鼻?？梢?，公眾對(duì)于建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略的技術(shù)決定論大多持模棱兩可的態(tài)度，但相對(duì)來說，對(duì)此表示不以為然者還是明顯多于高度贊同者的。

不可否認(rèn)，伴隨移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，以及醫(yī)療和健康理念的更新發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康已是大勢(shì)所趨，近年來人工智能診療技術(shù)已迅速走進(jìn)人們視野，并在智能影像學(xué)、智能病理學(xué)、智能決策等方面得到應(yīng)用，在外科、檢驗(yàn)、神經(jīng)和腫瘤等領(lǐng)域也逐步成為一項(xiàng)可普及、可推廣的技術(shù)。毫無疑問，基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)可用來指導(dǎo)患者用藥，輔助醫(yī)生臨床診療，大大提高診療效率和準(zhǔn)確率。但是，對(duì)于處于轉(zhuǎn)型期的中國(guó)來說，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的民生狀況及問題，與其他領(lǐng)域一樣，有著復(fù)雜的社會(huì)、文化及經(jīng)濟(jì)體制根源，不是簡(jiǎn)單的技術(shù)進(jìn)步問題，而是牽一發(fā)而動(dòng)全身的制度創(chuàng)新或體制改革問題，對(duì)此，大部分民眾雖然持有一種默不作聲的曖昧態(tài)度，但不少民眾還是頭腦清楚富有方向感地持有理性認(rèn)知的。為了驗(yàn)證此判斷，我們?cè)趩柧硗瑫r(shí)側(cè)重制度決定論觀點(diǎn)設(shè)置了一個(gè)測(cè)試題，數(shù)據(jù)反饋結(jié)果顯示，我們的方向性判斷沒有錯(cuò)：雖然四成多的應(yīng)答者表示此觀點(diǎn)似乎有道理，但不確定，但有近三成的應(yīng)答者明確表示這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老思路老辦法，雖然也有兩成多的應(yīng)答者認(rèn)可這種說法。當(dāng)然，關(guān)于如何走出看病難、看病貴醫(yī)療民生困局的看法，與應(yīng)答者的年齡、收入水平、職業(yè)身份及所住區(qū)域有一定關(guān)聯(lián)性。

五、結(jié)論：當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療民生困境基本判斷及未來走向

經(jīng)過為期一年多的實(shí)地典型調(diào)查及線上問卷調(diào)查研究，基于線上問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析與志愿者入戶典型調(diào)查報(bào)告文本分析，筆者發(fā)現(xiàn)：當(dāng)下中國(guó)民眾對(duì)于生老病死持有較達(dá)觀包容的態(tài)度，對(duì)于中西醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展所帶來的民生困擾以及深層體制性根源也大都持有比較理性的認(rèn)知態(tài)度。同時(shí)應(yīng)該承認(rèn)，由于醫(yī)療資源集中性配置造成供給性短缺等復(fù)雜原因，公立大醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量存在著似曾相識(shí)的一系列老大難問題?？傮w而言，目前中國(guó)醫(yī)療民生矛盾聚焦表現(xiàn)在三個(gè)方面，即：一是醫(yī)療民生狀態(tài)的城鄉(xiāng)差異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于東南西北中的區(qū)域差異性。二是因病致貧是醫(yī)療民生困境重中之重。三是由于環(huán)境污染、轉(zhuǎn)型壓力等復(fù)雜原因，心腦血管等慢性病、車禍工傷事故及各種癌癥，成為近年來基層老百姓遭遇意外困境及常態(tài)病患癥狀。

首先，醫(yī)療資源城聚化供給與廣大農(nóng)民分散性需求矛盾突出。醫(yī)療民生狀態(tài)的城鄉(xiāng)差異性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于東南西北中的區(qū)域差異性，醫(yī)療資源高度集中于城市三甲大醫(yī)院，農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，造成廣大農(nóng)民看病難、看病貴，這是普遍存在的突出醫(yī)療民生矛盾和問題。

其次，全國(guó)城鄉(xiāng)因病致貧問題相當(dāng)普遍而嚴(yán)峻，迫切需要建立大病醫(yī)保機(jī)制。中國(guó)作為一個(gè)具有數(shù)千年文明歷史的發(fā)展中大國(guó)，扶貧、反貧困是一個(gè)長(zhǎng)期的具有戰(zhàn)略性挑戰(zhàn)的重大發(fā)展任務(wù)。長(zhǎng)期以來，由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等籌資水平有限，城鄉(xiāng)居民門診、住院實(shí)際補(bǔ)償水平還不高，而城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民家庭收入水平較低，老百姓尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)普通群眾一旦患上大病、重病，很容易陷于因病致貧、因病返貧的生存困境，健康扶貧在減少存量和控制增量?jī)蓚€(gè)方面面臨巨大挑戰(zhàn)。因病致貧、大病醫(yī)保、因大病慢性病意外傷殘導(dǎo)致不能聊生的貧困戶救濟(jì)，是醫(yī)療民生問題及其應(yīng)對(duì)之策的重中之重。

最后，醫(yī)患雙方兩無奈供求矛盾突出，過度醫(yī)療低效健康悖論不容忽視。從患者角度看，日常到醫(yī)院尤其是到人滿為患的大醫(yī)院看病難、看病貴是普遍感受；而從醫(yī)生角度看，尤其是就長(zhǎng)期堅(jiān)守在三甲醫(yī)院門診急診科一線的執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言，每天面對(duì)各種各樣病人的不信任甚至不合醫(yī)療常規(guī)解說還不可理喻的行為，往往也有說不出的酸甜苦辣。兩廂對(duì)照，更能凸顯當(dāng)下醫(yī)患雙方兩無奈的供求矛盾和沖突。但是，人的健康狀況除了與臨床醫(yī)療技術(shù)水平直接相關(guān)外，還受遺傳基因、自然地理環(huán)境、飲食質(zhì)量或營(yíng)養(yǎng)狀況、生活方式或習(xí)慣等復(fù)雜因素影響，前者(患病治療)是果而后者才是因。在現(xiàn)代社會(huì)，特別是正處于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、市場(chǎng)化“內(nèi)三化”轉(zhuǎn)型期的中國(guó)社會(huì)，更為復(fù)雜多變的社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素耦合作用，從而導(dǎo)致健康問題日益突出的情況下，仍然將相當(dāng)多資源分配或浪費(fèi)到治末難治本的醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)方面，結(jié)果必然導(dǎo)致在醫(yī)療費(fèi)用快速攀升并使人們不堪重負(fù)的同時(shí)，其邊際貢獻(xiàn)卻很小且越來越小甚至為負(fù)值這樣的健康經(jīng)濟(jì)悖論[8]。這種(唯)醫(yī)療技術(shù)悖論、過度醫(yī)療悖論或過度醫(yī)療低效健康悖論，在當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在且相當(dāng)嚴(yán)重，大有愈演愈烈之勢(shì)。

如果站在瞻前顧后的時(shí)代節(jié)點(diǎn)上來看，2018—2019年正好是中國(guó)改革開放40年、新中國(guó)成立70年的慶典年，醫(yī)療改革作為民生領(lǐng)域改革開放的一個(gè)縮影，特別是近年來否定之否定的艱辛探索軌跡，可以說是整個(gè)體制在市場(chǎng)化取向與計(jì)劃化慣性之間來回糾結(jié)、不斷調(diào)和、相互博弈的結(jié)果。尤其是在大規(guī)模財(cái)政投入以計(jì)劃化補(bǔ)供方為主流的利益驅(qū)動(dòng)下，在稀缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源旋渦般吸納聚集到巨無霸公立醫(yī)院的同時(shí)，誘致社會(huì)力量及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在權(quán)力尋租中無序野蠻生長(zhǎng)，使得醫(yī)療民生依然陷于兩難困局，未來何去何從仍是個(gè)難解大問題[9]。這是一個(gè)已經(jīng)改革開放40年并在未來30年將要實(shí)現(xiàn)民族偉大復(fù)興、為人類構(gòu)建命運(yùn)共同體的大時(shí)代，一個(gè)全面實(shí)現(xiàn)小康、全面建設(shè)健康中國(guó)的大時(shí)代。在這個(gè)大時(shí)代，戰(zhàn)略大局已定，基本戰(zhàn)略方向及目標(biāo)也已錨定，頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)完成，而且落地實(shí)施的執(zhí)行力也從不缺乏，因此，健康中國(guó)之未來可謂前景廣闊，一片光明，雖然道路肯定是曲折的、挑戰(zhàn)也無疑是不可避免的，但我們有道路自信、理論自信、制度自信、文化自信可以克服它。直面現(xiàn)實(shí)、展望未來，就推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略而言，我們應(yīng)該在四個(gè)自信基礎(chǔ)上，要做到四個(gè)堅(jiān)持：

首先，堅(jiān)持以人為本、投資健康、平等良治的基本方針，在重新界定政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職能角色、提高市場(chǎng)資源配置效率的基礎(chǔ)上，大刀闊斧進(jìn)行反官僚、反壟斷的體制改革，嚴(yán)格限制政府權(quán)力、積極強(qiáng)化政府責(zé)任，有效調(diào)動(dòng)公共衛(wèi)生資源解除健康貧困問題、實(shí)現(xiàn)公平目標(biāo)。

其次，堅(jiān)持基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的公平原則，基于健康扶貧優(yōu)先的發(fā)展理念，以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，保證政府投資首先向廣大農(nóng)民、西部落后地區(qū)、貧困人口和社會(huì)弱勢(shì)群體傾斜，使這部分人能夠獲得最基本的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)與健康水平的差異，建立低水平、廣覆蓋、高效率的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不斷提高人們抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力和國(guó)民整體健康素質(zhì)水平。

再次，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重健康發(fā)展規(guī)律，基于大健康理念構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)健康服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變到質(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)藥與西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，不斷提升全面健康服務(wù)水平。

最后，堅(jiān)持改革開放、制度創(chuàng)新和循序漸進(jìn)的變革規(guī)則，將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)納入國(guó)家產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，把國(guó)民健康發(fā)展納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體目標(biāo)，盡快建立健全國(guó)家公共醫(yī)療衛(wèi)生危機(jī)預(yù)警管理系統(tǒng)，在制度安排和運(yùn)作機(jī)制上保證醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革和發(fā)展順利進(jìn)行，落地實(shí)施“建共享、全民健康的建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略”。