衛(wèi)紹芳 劉旖玲 陳綺敏 石敏華

【摘? 要】目的：探討柏拉圖分析法在提高腫瘤患者院外PICC維護質(zhì)量中的運用與效果。方法： 選取2018年1月～2018年6月PICC帶管出院的60例患者為對照組，2018年7月～2018年12月的60例患者作為研究組，使用自行設計的問卷對患者進行PICC維護情況調(diào)查，結(jié)合現(xiàn)場評價和維護記錄，收集相關數(shù)據(jù)，將對照組數(shù)據(jù)進行柏拉圖分析，找出PICC維護不當?shù)年P鍵原因，研究組依據(jù)分析結(jié)果制訂并實施改進措施，對比兩組的PICC維護正確率、并發(fā)癥發(fā)生率和患者維護依從性。結(jié)果：研究組PICC維護正確率為91.7%、并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%、維護依從性95.0%、導管留置時間（91±6.3）d，與對照組的維護正確率78.3%、發(fā)癥發(fā)生率為46.7%、維護依從性83.3%、導管留置時間（82±3.4）d，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。結(jié)論：運用柏拉圖分析法能有效提高腫瘤患者院外PICC維護的依從性和維護正確，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，對PICC導管的有效留置有著重要的意義。

【關鍵詞】柏拉圖分析法;惡性腫瘤;化學治療;中心靜脈置管;院外護理

經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導管（PICC），作為化療途徑， 現(xiàn)已在臨床廣泛應用[1]。但PICC維護的好壞直接影響導管的使用壽命，尤其是患者帶PICC管出院期間的自我維護質(zhì)量與導管的使用壽命密切相關。據(jù)文獻報道，PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率為10-41%[2-3]，而帶管出院患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率高于住院患者。柏拉圖是一種尋找主要因素、抓住主要矛盾的手法;同時針對主要問題采取改進措施，從而改善質(zhì)量。為此，我們采用柏拉圖對PICC帶管出院患者的維護問題進行分析，并擬定對策，取得滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象

選取在本院腫瘤診治中心帶PICC出院的120例患者為調(diào)查對象，將2018年1月～2018年6月60例患者列為對照組，2018年7月～2018年12月的60例患者列為研究組。參與調(diào)查的患者均為自愿參加，調(diào)查符合相關的研究倫理要求。納入標準：患者年齡20～65歲，神志清楚、視聽功能和思維能力均正常，具有一定的語言溝通和文字學習能力，以及能進行PICC管道維護所必備的自理能力。排除精神疾患、意識障礙排及存在其他嚴重疾病等影響認知和交流者。對照組中，男29例，女31例，年齡（50±4.7）歲。實驗組中：男32例，女28例，年齡（52±3.4）歲。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、居住環(huán)境、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用自行設計的問卷，通過電話隨訪代填、復診時現(xiàn)場發(fā)放、微信收集信息等多種形式對兩組進行導管維護情況調(diào)查，了解維護正確率及存在何種管理不當情況。問卷包括內(nèi)容主要為：患者的基本資料和維護情況，如置管側(cè)肢體活動情況、周圍皮膚情況，日常如何進行維護等;患者對PICC知識的需求情況等。在患者回醫(yī)院門診及入院時查閱患者的 PICC置管登記、維護記錄，對PICC維護情況進行現(xiàn)場評價，以此收集患者的并發(fā)癥、置管時間及維護依從性數(shù)據(jù)。

1.2.2繪制柏拉圖將對照組收集到的數(shù)據(jù)進行分析，研究組依據(jù)柏拉圖分析結(jié)果制定并實施改善措施。

1.3評價指標 ①PICC維護正確率;②PICC并發(fā)癥發(fā)生率; ③患者PICC維護依從性;④PICC導管留置時間。

1.4? 統(tǒng)計學方法：應用SPSS21.0軟件包處理，調(diào)查對象的一般資料、維護知識及需求調(diào)查情況用百分比構(gòu)成描述， 利用柏拉圖分析法確定關鍵原因。計量資料采用（±s）表示，統(tǒng)計方法包括t檢驗、X2檢驗等，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1對照組患者PICC維護不當?shù)脑虬乩瓐D，見表1。2.2兩組患者PICC置管相關因素及并發(fā)癥情況比較，見表2。

3 討論

3.1 柏拉圖分析法在明確PICC導管維護不合格的主要原因中起到重要作用

柏拉圖又名排列圖、80/20法則，通過對20%問題的解決，減少80%的問題原因。柏拉圖是用來做重點管理的工具，可以找出重點需要改進的問題項目[7]。本調(diào)查顯示院外腫瘤患者PICC管道維護不當?shù)闹饕蚴牵海?）患者依從性差（與患者居住地距離、經(jīng)濟條件、對PICC維護重要性認識不足密切相關）;（2）活動不當（與天氣、穿著衣物、認知度有關，其中認知度包括患者不掌握活動的“度”，不知曉何為正確的活動范圍和角度;（3）患者角色過度強化，害怕活動引致導管脫出，導致過度擔心而出現(xiàn)不敢活動）;（4）粘貼膜材質(zhì)因素或患者屬于過敏體質(zhì)因素。

3.2 針對柏拉圖分析的主要因素做出整改是工作的重點。

針對柏拉圖分析出的前四項80%主要原因，我們采取的護理措施有：①制定和實施個性化的延伸護理服務，尤其注意延伸護理服務的便捷性（擴大社區(qū)醫(yī)院服務、互聯(lián)網(wǎng)+護理服務等）;②拓寬宣傳渠道，具體方法有癌友會集體講解、宣傳圖冊派發(fā)、視頻播放、微信群以及公眾號推文鏈接等，詳細講述PICC留置的目的、意義、維護流程、與環(huán)境的相關性，以及其他可能出現(xiàn)的情況變化，告知患者維護過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的原因以及處理對策，使患者能夠更有效地掌握相應的知識和操作技能，提高其對居家PICC自我管理的依從性。③堅持合理運動保持正常的肢體血液循環(huán)，可行肢體按摩、間斷熱敷、使用暖寶熱包等，并注意監(jiān)測置管上臂的臂圍，預防PICC血栓和回血的發(fā)生。④避免患者角色過度強化，指導患者結(jié)合自身喜好通過輕松療法減少對病痛的過分關注，緩解抑郁、焦慮、沮喪等負性情緒，減輕患者的精神壓力，增強自我認同感。⑤指導患者改善物資條件及居住環(huán)境：改善居住環(huán)境，保持清潔，使用合條件的消毒用物和粘膜。淋浴時為避免留置部位淋濕，一般建議包裹保鮮膜，亦可購買PICC防水保護套使用。⑥教會患者正確識別和處理并發(fā)癥：為了延長PICC的置管時間和減輕導管并發(fā)癥帶給患者造成的痛苦，護理人員需培訓患者具備對PICC并發(fā)癥的認知及發(fā)生異常時的準確判斷及處理能力。

3.3 對患者進行宣教應尊重艾賓浩斯遺忘曲線和人類對生命敬畏的特性

艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律認為，人們在學習中往往按照先快后慢的順序進行遺忘。 所學知識如不及時復習，在 1d后僅僅能夠保留20%～30%。有研究認為，在對所學知識不及時復習的情況下，1d后記憶率僅僅能夠達到36%，1周后可下降至13%;若按照遺忘規(guī)律進行及時復習，1d后記憶率則能達到98%，1周后能夠保留86%。 通常護士對PICC置管患者進管道維護知識的培訓均在出院前一天進行，而出院當天患者所經(jīng)歷的事情十分繁瑣，復診、服藥、醫(yī)保報銷等等，對記憶的干擾明顯，回到居住處后，并非需要即時進行操作的“復習”，故對相關知識的遺忘非?？焖?，由此可見，醫(yī)護不可將一次出院培訓作為任務已完成的指標，而應針對遺忘規(guī)律，后續(xù)對患者進行反復的教育。此外，由于人類對生命持有敬畏的特性，有些患者或照顧者面對撕開了粘貼膜的置管傷口，感覺十分的懼怕，而抗拒換藥，這也導致其維護依從性大大下降，這就需要護士從心理角度上引導患者，讓其在與自然環(huán)境交往的過程中，在一定程度上克制自己恐懼的本性，實現(xiàn)與環(huán)境的和諧共生。

4 小結(jié)

PICC并發(fā)癥的發(fā)生是多種因素引起的，正確運用柏拉圖分析法，找出導致維護不當?shù)年P鍵原因，根據(jù)具體情況給予患者針對性的護理措施，可以有效避免患者發(fā)生PICC置管并發(fā)癥及最大限度地減少并發(fā)癥對患者造成的傷害程度。日常工作中，護理人員需要廣開渠道，提高患者對PICC維護的認知，了解PICC維護不當?shù)母驹虿⒓皶r處理，從而更好地提高惡性腫瘤化療患者院外PICC置管維護正確率。

參考文獻

[1] 王雪松.延續(xù)護理對PICC帶管出院患者的效果[J].當代護士士（中旬刊），2019，26（11）：1854～1856.

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[3] 何小霞，嚴銀英.Orem自理模式心理干預對乳腺癌患者 PICC置管并發(fā)癥的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19 （27）：3321—3323.