包 蕓，曹亞琴，張強華，何守玉

湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

隨著社會老齡化的到來，髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頭壞死等老年人常見疾病也逐漸增長。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA) 已成為目前治療老年髖部骨折及其他髖關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)功能重建手術(shù)中最為有效的手術(shù)之一，該手術(shù)操作簡便，且術(shù)后療效及預(yù)后狀況較好，在骨科中廣泛應(yīng)用[1]。有研究顯示，THA效果不僅取決于手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后康復(fù)也直接影響手術(shù)的治療效果[2]。近年來THA手術(shù)技術(shù)和人工關(guān)節(jié)假體材料學(xué)的進步以及快速康復(fù)的推廣，越來越傾向于讓THA患者術(shù)后早期下地進行功能鍛煉。但由于術(shù)后早期老年患者的肌肉和軟組織的破壞并未完全修復(fù)，患肢肌力不能完全勝任活動的需求。因此，術(shù)后早期老年患者康復(fù)鍛煉需注重患肢載荷分散，臨床上常用各種助行器。而這些助行器較少涉及患肢負重力監(jiān)測，導(dǎo)致難以把握患肢負重的安全范圍及適宜的活動量。為減少上述問題，湖州市第一人民醫(yī)院骨科設(shè)計制作壓力感應(yīng)鞋墊(專利號：ZL 2019 2 1974457.7)用于監(jiān)測患者術(shù)后早期患肢負荷，并在老年THA患者早期康復(fù)鍛煉中應(yīng)用，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院骨科住院患者，年齡在60周歲以上；首次行生物型THA，手術(shù)采用外側(cè)切口，使用同一種假體，術(shù)中證實假體穩(wěn)定，術(shù)后X線攝片顯示假體植入位置良好；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、股骨上段劈裂或骨折、術(shù)中髖臼或股骨側(cè)有自體或異體骨移植，合并嚴(yán)重心臟病、糖尿病、肝腎功能異常不適合參加研究的疾病，依從性差，不配合的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)恢復(fù)期再次發(fā)生髖部骨折，在THA術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，患者或家屬在研究過程中因自身原因主動要求退出實驗。2018年1月至2019年6月，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，按照數(shù)字隨機原則分為對照組和觀察組，各100例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男51例，女49例；年齡(64.4±2.9)歲；BMI(24.1±4.8)；股骨頸骨折62例，股骨頭骨折25例，骨性關(guān)節(jié)炎13例。觀察組：男55例，女45例；年齡(65.3±3.6)歲；BMI(25.7±5.5)；股骨頸骨折69例，股骨頭骨折21例，骨性關(guān)節(jié)炎10例。兩組患者在性別、年齡、BMI、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)1個月。 即術(shù)后第1天，行股四頭肌收縮運動，20次/組，4組/d；踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運動，20次/組，4組/d。術(shù)后第2天，行仰臥位直腿抬高運動，10次/組，2～3組/d；仰臥位屈髖屈膝運動，10次/組，3～4組/d；仰臥位患肢外展運動，20次/組，3～4組/d。以上康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)1周。同時，術(shù)后24 h患者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下持助行器(框架式)下地行走，逐步進行由部分負重到完全負重的康復(fù)鍛煉，持續(xù)1個月?；颊咝写策呎玖ⅰ⒉糠重撝匦凶呔毩?xí)前，佩戴運動手環(huán)監(jiān)測患者康復(fù)鍛煉過程中的心率，然后進行練習(xí)，即患肢站穩(wěn)后健腿先向前邁進，助行器隨后前移，患腿隨后或同時前邁，挺胸，雙目平視前方。術(shù)后第1天每次步行距離可由 5～10 m開始，根據(jù)康復(fù)治療師的經(jīng)驗和患者的耐受情況，耐受情況以運動時的有效心率范圍在(60%～85%)×(220-年齡)來衡量，第2天步行距離可以加倍，以后逐漸增加，待持助行器行走能保持平衡和穩(wěn)定后，患肢可逐漸棄助行器全負重訓(xùn)練?；颊叱霈F(xiàn)不能配合或者中度及以上疼痛(VAS[3]評分≥4分)，則退回前1 d的負重量；患者運動心率<60%×(220-年齡)則適當(dāng)增加運動量，心率>85%×(220-年齡)則退回前 1 d的運動量。

1.2.2觀察組

同對照組訓(xùn)練方法，并在借助持助行器訓(xùn)練時增加自制壓力感應(yīng)鞋墊監(jiān)測患肢負重量。

1.2.2.1 壓力感應(yīng)鞋墊的制作

根據(jù)患者腳大小，設(shè)計制作大、中、小號鞋墊。鞋墊材料選用高性能聚氨酯(PU)彈性體加一層薄尼龍織物，厚度約3.0 mm；硬質(zhì)聚氯乙烯(PVC)薄板，厚度約0.5 mm；薄膜壓力傳感器，根據(jù)足底特征點分布的需要，選取單個傳感點的有效感應(yīng)面積為100 mm2。鞋墊分3層，人體接觸層為最高層是薄尼龍織物，中間層是硬質(zhì)PVC薄板與薄膜壓力傳感器，最底層為PU彈性體。按照足底壓力分布，將6個薄膜壓力傳感器的傳感單元嵌入到鞋墊中層PVC薄板，分別對應(yīng)足部一、二跖骨，中足內(nèi)外側(cè)及足跟內(nèi)外側(cè)位置，通過感受壓力信號，將其轉(zhuǎn)換成電信號，傳導(dǎo)到外接小型顯示板顯示負重量。壓力感應(yīng)鞋墊結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

1.2.2.2 實施

術(shù)后第1天開始持助行器下地行走前，指導(dǎo)患者選擇大小合適的壓力感應(yīng)鞋墊置于患肢腳底，行床邊站立、部分負重行走練習(xí)。當(dāng)患者開始站立或行走時，通過外接小型顯示板顯示患者患肢的負重量，患肢首次負重體質(zhì)量的10%，患者配合良好、無明顯疼痛或輕度疼痛(VAS評分0～3分)；第2天開始，以每天增加20%的負重累加，直至達到完全負重，同時兼顧運動手環(huán)監(jiān)測患者康復(fù)鍛煉過程中的耐受情況，測評方法及處理方法同對照組。

1.薄尼龍織物；2.硬質(zhì)PVC薄板；3.薄膜壓力傳感器;

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1跌倒發(fā)生率

比較兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)跌倒的發(fā)生率，即術(shù)后患者跌倒發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。同一例患者在1個月內(nèi)發(fā)生多次跌倒計為1例。

1.3.2股骨柄假體下沉位移

比較兩組患者術(shù)后6個月骨盆正位X線片較手術(shù)當(dāng)天的假體下沉位移。測量方法：在正位骨盆片上找到兩側(cè)的淚滴，做一連接兩側(cè)淚滴底的水平連線a，然后沿患側(cè)股骨柄遠端頂點作一平行線b。測量a與b垂直距離d1。股骨柄假體下沉位移即手術(shù)當(dāng)天的d1與術(shù)后6個月的d1間2次測量垂直距離之差，單位為mm。

1.3.3Harris髖關(guān)節(jié)功能評分

該評分方法是一個廣泛應(yīng)用的評價髖關(guān)節(jié)功能的方法，用來評價保髖和關(guān)節(jié)置換的效果。滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[3]。比較兩組患者術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.3.4髖關(guān)節(jié)疼痛評分

采用VAS評價髖關(guān)節(jié)疼痛程度。即使用一條長約 10 cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為 0 分端(代表無痛)和 10 分端(代表難以忍受的最劇烈疼痛)，讓患者根據(jù)自我感覺指出代表疼痛程度的數(shù)值，以評價即刻的主觀疼痛情況。0分:無痛；3分及以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[3]。比較兩組患者術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)跌倒發(fā)生率的比較

觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)跌倒發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者術(shù)后6個月股骨柄假體下沉位移距離和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

觀察組股骨柄假體下沉位移距離小于對照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分稍微高于對照組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月股骨柄假體下沉位移距離和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

2.3 兩組患者術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)VAS評分的比較

兩組患者術(shù)后VAS評分均≤3分，觀察組髖關(guān)節(jié)疼痛程度輕于對照組，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)VAS評分的比較

3 討論

3.1 老年THA患者術(shù)后早期下床訓(xùn)練的意義

THA是骨科常見的手術(shù)之一，目的是重新獲得一個有足夠負重功能和活動范圍、穩(wěn)定、無痛的人工關(guān)節(jié)[4]。如果術(shù)中可以使假體達到緊密壓配，固定牢固,假體位置良好,則術(shù)后立即負重并不影響臨床效果以及假體的穩(wěn)定性[5-6]。而且進行早期負重不僅能減少因缺少活動引起的骨質(zhì)流失以及促進功能活動的早期恢復(fù)，還能預(yù)防深靜脈血栓。因此，早期活動是THA術(shù)后獲得肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵,早期負重訓(xùn)練可使患者的心理和生理均得到鍛煉,能更快達到功能恢復(fù)，使住院時間縮短、住院費用降低。

3.2 使用壓力感應(yīng)鞋墊指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練能提高老年THA患者術(shù)后早期康復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，髖關(guān)節(jié)疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月觀察組的股骨柄假體下沉位移距離小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組和對照組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能原因，在臨床上，老年患者術(shù)后早期全負重訓(xùn)練時，由于老年患者超重、年齡大、肌肉萎縮等各方面因素，很難保證假體對于周圍骨質(zhì)的應(yīng)力刺激能夠控制在“適度”水平，一旦應(yīng)力過度加載，就很容易引發(fā)生物型假體過度下沉、疼痛、跌倒，甚至假體松動[7]。另一部分老年患者因疼痛、害怕跌倒等原因，術(shù)后不敢負重，影響預(yù)后。因此THA患者術(shù)后早期的功能康復(fù)鍛煉大多選用患肢載荷分散措施[8]，但對患肢安全、有效的負重范圍研究較少，且對患肢負重力監(jiān)測的定量工具較少，難以把握患肢負重的安全范圍及適宜的活動量。而自制的壓力感應(yīng)鞋墊是由薄尼龍織物、PVC薄板、薄膜壓力傳感器和PU彈性體組成，其中薄尼龍織物材料穿著較為舒適且其有一定的厚度便于薄膜壓力傳感器的嵌入和傳輸電纜的置入；硬質(zhì)PVC薄板，有效阻隔了動態(tài)頻率響應(yīng)差的鞋墊材料對薄膜壓力傳感器的影響，又保留了鞋墊的舒適性；6個薄膜壓力傳感器的傳感單元嵌入到對應(yīng)足部一 、二跖骨，中足內(nèi)外側(cè)及足跟內(nèi)外側(cè)的鞋墊中，有利于及時捕捉到精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。在患者下床訓(xùn)練前，將壓力感應(yīng)鞋墊置于患肢腳底，在訓(xùn)練中根據(jù)壓力感應(yīng)鞋墊通過小型液晶顯示板獲取數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)訓(xùn)練，使訓(xùn)練量符合患者實際情況，同時參考運動有效心率，根據(jù)壓力感應(yīng)鞋墊獲得患肢直觀的負重數(shù)據(jù)，及時增加或減少訓(xùn)練量，從而減少不良訓(xùn)練，進而降低患者跌倒發(fā)生率，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，減少術(shù)后股骨柄假體的下降位移。