趙體玉，張詩怡，郭月，趙快樂，余云紅，常寶，李曉丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北武漢，430000）

術中壓傷，即“手術過程中發(fā)生的皮膚損傷”，為急性壓傷，常發(fā)生于術后幾小時到6d 內，其中1～3d 最為多見［1］。一旦發(fā)生?？蓪е禄颊咛弁?、功能缺失、感染，住院時間延長，也會大幅增加患者的診療費用及護理人員的工作量。英國國家與健康研究所（National Institute for Health andCare Excellence，NICE）指出［2］，合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是有效預防術中壓傷的臨床干預措施。目前，國內外預防壓傷的研究多集中在術中壓傷的危險因素評估與分析［3-5］，體位用具及防壓敷料改良等方面［6］，尚缺乏通過受壓部位壓力實時反饋的客觀數(shù)據(jù)來指導手術室護士合理安置體位的相關研究。可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)采用電容傳感技術，可測量人體在不同支持面上所受的表面壓力，該系統(tǒng)目前應用于多種領域，輔助醫(yī)療檢查和治療，如通過測量患者上下牙齒咬合力的大小和分布特性診斷患者的牙齒咬臺狀況等［7］。本研究擬通過應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)，指導手術室護士根據(jù)實時、動態(tài)反饋的壓力分布情況對手術患者進行體位調整，使其表面壓力再分布，降低受壓部位表面壓力峰值，有效預防術中壓傷，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年8月至2018年5月在本市某三級甲等綜合醫(yī)院外科手術室進行擇期或限期手術的患者為研究對象。采用不同病例前-后歷史對照研究法，將2017年8月—12月收治收治的55例患者納入對照組，將2018年1月—5月收治的56例患者納入試驗組。納入標準：年齡≥18 周歲；全身麻醉；手術體位為仰臥位；預計手術時間≥2h（從麻醉開始至手術結束）；能夠進行正常的語言溝通。排除標準：關節(jié)功能障礙；合并急慢性皮膚疾病；手術前皮膚或黏膜有壓傷；腔鏡手術及機器人手術；病情突然加重行急診手術。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：TJ-C20160102）?；颊咧橥馇易栽竻⒓颖狙芯?。

1.2 方法

兩組患者手術過程均給予術中保暖、壓傷風險評估、防壓用具的應用等。

1.2.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)體位安置方法安置仰臥位：患者平躺于手術臺上，身體自然放松，兩腿自然伸直，頸部墊小軟枕避免頸部懸空，上肢肘部微屈用布單固定，外展上肢置于托手板上，使遠端關節(jié)略高于近端關節(jié)，用約束帶固定腕部，肩關節(jié)外展≤90°，膝關節(jié)上5cm 用約束帶固定，松緊度以能容納一手指為宜。

1.2.2 試驗組 試驗組患者在傳統(tǒng)體位安置方法的基礎上應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)進行體位調整。

1.2.2.1 可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng) 該系統(tǒng)包括全身壓力感應墊、X3 資料處理器和電腦軟件系統(tǒng)，見圖1。①感應墊為電容式壓力墊，可依測試環(huán)境任意折疊，大小為200 cm×60 cm，分布有1664個感應點覆蓋身體各個受壓接觸面，感應墊一端通過線路與計算機終端相連接，負責壓力數(shù)據(jù)的傳輸。②X3 資料處理器以USB 介面與電腦做連接，最高可以640 000 /s 速度作量測，另有儀表可即時顯示。③當患者仰臥于該床墊上，顯示屏可出現(xiàn)身體各受壓部位所受的垂直壓力及面積，從而計算出身體嚴重受壓部位的平均壓強峰值、全身皮膚平均壓強及全身受壓面積。結果以數(shù)值、二維圖形及三維圖形的形式傳送到計算機系統(tǒng)上。壓強測量范圍為0～200mmHg。電腦系統(tǒng)圖像以4種顏色表達，從藍色到紅色代表壓力從較小的10mmHg 增長至60mmHg，顏色加深表明壓力變大；圖像紅色時表明壓力值≧60mmHg、黃色壓強值為30～60mmHg、綠色為15～30mmHg、藍色為＜15mmHg。護士通過視覺效應直觀了解患者身體受壓情況，可快速進行體位調節(jié)。

圖1 可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)圖

1.2.2.2 巡回護士培訓 首先研究人員對巡回護士進行可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)的理論、操作培訓，并現(xiàn)場演示和考核驗收。包括使用方法、操作流程、注意事項、數(shù)據(jù)解讀以及如何根據(jù)壓力反饋調整體位的方法，特別提醒護士盡可能將壓力控制在冷色（藍色、綠色）范圍內。培訓結束后，向巡回護士發(fā)放相應的培訓資料，并進行后續(xù)臨床實踐跟蹤，督促護士將培訓知識運用到臨床實踐中。

1.2.2.3 可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)的應用 手術準備期間，巡回護士將壓力感應墊平鋪于手術床上，上鋪一次性中單；患者進入手術間后，平臥于手術床上，巡回護士根據(jù)壓力顯示器上的壓力分布情況，通過調整手術床背板、坐板、腿板等部位使患者表面壓力再分布，使患者受壓部位（枕部、肘部、肩胛部、骶尾部、足跟）壓力峰值下降。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 術中壓傷發(fā)生率 本研究將術中壓傷界定為手術完成后即時評估發(fā)生的壓傷，交接班至病房后發(fā)生的壓傷未納入本次研究評價范圍。壓傷評估標準采用美國壓傷專家咨詢組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）2016年最新推薦的分期標準［8］。術中壓傷發(fā)生率（%）=（同期新發(fā)生壓傷的例數(shù)／同期該組手術患者人數(shù)）×100%。

1.2.3.2 護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價 采用文獻回顧［5，7-8］及小組討論法設計調查問卷。問卷包括5 個條目（見表3），采用Likert 10 級評分法，分值越高代表評價越好。手術結束后由研究人員（實施盲法）發(fā)放調查問卷進行匿名填寫。共調查10 名護士，問卷全部收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)和標準差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述；計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準雙側α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。對照組男36例，女19例；年齡20～79 歲，平均（48.80±15.4）歲；手術類型肝臟24例，膽胰15例，神經外科16例；體質指數(shù)18～31kg/cm2，平 均（23.50±3.70）kg/cm2；手 術 時 間2.4～10.0h，平均（4.30±2.20）h。試驗組男38例，女18例;年齡19～79 歲，平均（49.50±16.30）歲；手術類型肝臟24例，膽胰16例，神經外科例16；體質 指數(shù)18.50～31kg/cm2，平均（23.50±3.60）kg/cm2；手術時間2.3～10h，平均（4.70±2.0）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者壓傷發(fā)生率比較

兩組患者壓傷發(fā)生率比較見表1。由表1可見，兩組患者壓傷發(fā)生率比較，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組發(fā)生率低于對照組。

表1 兩組患者壓傷發(fā)生率比較 （n）

2.3 對照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積

對照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積見表2。對照組發(fā)生術中壓傷9例（11 處），均為1 期壓傷。

表2 對照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

表2 對照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

部位左足跟右足跟骶尾部右肩胛部總計處 4 5 1 1 11面積3.30±0.40 3.40±0.70 1.00±0.00 0.80±0.00 1.50±0.90

2.4 護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價

護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價見表3。由表3可見，5 個條目得分從高至低：護士認為可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)在提醒其關注術中壓傷預防上作用最大，其次為在安置體位與術中體位調整方面有較大的作用；但是可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)在減輕其對術中壓傷發(fā)生擔憂方面作用效果不明顯，另外還認為該系統(tǒng)對臨床工作有一定干擾，但較小。

表3 護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價 （n=10；分，±S）

表3 護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價 （n=10；分，±S）

注：*數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)與四分位數(shù)描述。

問卷條目您覺得全身壓力分布動態(tài)監(jiān)測能提醒您關注術中壓傷的預防您覺得全身壓力分布圖像對安置體位有幫助您覺得全身壓力分布動態(tài)監(jiān)測對術中體位調整有幫助您覺得全身壓力分布動態(tài)監(jiān)測能減輕您對術中壓傷發(fā)生的擔憂您覺得壓力傳感墊及其連接系統(tǒng)對臨床工作有干擾得分8.60±2.00 6.60±2.80 5.70±2.40 4.70±2.00 1（0,4）

3 討論

3.1 應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)能有效降低術中壓傷發(fā)生率

手術體位引起的壓傷是手術室重要的安全隱患，影響手術室的護理安全［9］。國外有學者［10-11］應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)對壓傷的預防取得了較好的效果，但研究對象多為ICU、老年慢性病長期住院的患者。本研究對手術室巡回護士進行培訓，將可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用于手術室體位為仰臥位的患者。研究表明［12］，護士在壓傷預防和治療中負主要責任，且護士在壓傷預防中起著第一道防線的作用。合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是預防壓傷有效的臨床干預措施［2］，而在手術過程中，由于無菌原則和手術的特殊性，不能隨意變動患者體位，只能由巡回護士根據(jù)臨床經驗對局部受壓部位進行小幅度調整，但無法判斷調整效果是否達到預期，不能保證充分有效地緩解皮膚受壓情況［13］?？梢暬瘔毫崟r感應反饋系統(tǒng)對人體各單元內與接觸面產生的壓力進行測量和記錄，并且能夠以多種方式展現(xiàn)出來，包括以二維的色彩差別展示，因此使用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)，巡回護士可根據(jù)傳感器傳回的數(shù)據(jù)及圖像對壓力過高部位及重要器官進行針對性的保護，使不同受壓部位交替承受壓力，避免局部組織長時間受壓。由表1可見，試驗組手術中壓傷零發(fā)生，對照組發(fā)生9例壓傷，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)可降低術中壓傷發(fā)生率。

3.2 應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)能有效預防足跟部壓傷的發(fā)生

目前，壓傷的預防在國內各大醫(yī)院已經備受重視，但足跟部壓傷的預防并沒有得到特別關注，足跟部特殊的解剖結構與生理特點（足跟部向后突出，跟骨表面的軟組織較少）使其成為壓傷的高發(fā)部位之一。由表2結果顯示，對照組發(fā)生9例（11處）1 期壓傷，其中有9 處發(fā)生在足跟。研究表明［14］，足跟部壓傷占所有壓傷病例的20%～25%，且足跟部是發(fā)生深部組織損傷（deep tissue injury，DTI）的最常見部位，占所有DTI 病例的4 成以上；足跟部壓傷通常很難愈合，病程較長，會增加患者的死亡率和截肢率［15］。這提示，足跟壓傷的預防容易被護士忽視。然而，試驗組中通過直接觀測壓力的大小及分布，使壓力的重新分配，有效避免了足跟壓傷的發(fā)生。

3.3 護士對可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用效果的主觀評價

可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)是目前全球最先進的壓力測試系統(tǒng)之一，采用電容性傳感技術，可精準測量人體各點壓力。作為新工具應用于臨床護理實踐，實際應用者的操作感受和觀點十分重要。由表3可見，護士認為可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)在提醒其關注術中壓傷預防上作用最大。此外，護士對該系統(tǒng)在合理安置與調整體位方面的作用也有很高的認可。研究表明［16］，護理實踐中，如果護士感到自信，護士行為將可能被改善，護理質量也會被提升。可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)能使護士根據(jù)壓力持續(xù)監(jiān)測實時反饋情況，進行有針對性的體位調整，并對調整的效果做出判斷和有根據(jù)的評估。LANDIS［17］研究表明，人類毛細血管動脈端的壓力為12～32 mmHg，而＜32mmHg被認為是減壓器具需要達到的界面壓力減壓目標。而KOSIAK［18］認為，60mmHg 壓力作用于組織1h，即可見顯微病理的改變。護士通過電腦顯示的可視化圖像，對患者進行合理體位安置，使局部受壓部位壓力值變小，顏色變?yōu)樗{色或綠色。這些客觀數(shù)值和視覺效應均可提升護士預防壓傷的自信程度，但是護士仍會對發(fā)生術中壓傷感到擔憂，這可能與術中壓傷的發(fā)生是多因素共同作用有關。由表3結果顯示，該系統(tǒng)在臨床應用中并不被所有護士接受，某些護士認為其影響了臨床工作。這提示，需要結合手術室護士工作性質、術中壓傷發(fā)生的原因，進行臨床研究與創(chuàng)新，致力于一種既能為護士預防術中壓傷提供可視化客觀支持又不增加護士工作量的預防術中壓傷的科學方法的探索。

4 結論

壓傷是全球關注的患者安全問題之一，有效預防壓傷被認為是衡量臨床護理質量的指標之一［19］。研究指出［20-21］，知識不足使護士無法采取個體化的預防措施，出現(xiàn)過度預防和預防不當?shù)那闆r，影響實施措施的有效性。本研究通過對手術室護士進行培訓，應用可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)，指導手術患者體位安置及調整，增加了護士的自信，改變了護士預防術中壓傷的行為模式，從傳統(tǒng)的“經驗預防”轉變?yōu)楝F(xiàn)代化的“科學預防”，降低了壓傷的發(fā)生率。然而，本研究僅將可視化壓力實時感應反饋系統(tǒng)應用于仰臥位手術患者，今后對于手術其他體位的壓傷預防還應做進一步探討研究。