劉晉，李煜環(huán)，景紅杰，朱穩(wěn)，張樹峰

（武警北京總隊醫(yī)院1 麻醉科；2 軍事醫(yī)學與特種學科，北京，100027）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，采用外科手術的方法去除癲癇病灶、阻斷癲癇傳導通路或降低皮層興奮性，達到減少或消除癲癇發(fā)作的治療方法已是一項日漸成熟的臨床手段［1］。臨床上有較多致癲癇灶位于功能區(qū)附近，甚至有些病灶位于功能區(qū)，手術目的是最大程度地切除病灶和最小程度降低對神經(jīng)功能損害［2］。與常規(guī)神經(jīng)外科開顱術相比，此類手術的特點是增加了術中喚醒和皮層電刺激技術的實施，皮層電刺激定位腦功能區(qū)的準確配合和保障患者術中安全是此類手術護理配合的關鍵，目前關于此方面的總結性文章較少。本院2019年12月采用在開顱手術過程中喚醒患者，結合B超下多模態(tài)機構影像技術定位定性診斷和電生理皮層腦電圖術中監(jiān)測的方法，完成1例腦運動功能區(qū)癲癇病灶切除術?，F(xiàn)將該手術過程中護理配合體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，51 歲，主因“發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐伴大小便失禁，8～10min 后抽搐緩解，間隔20min 再次出現(xiàn)上述癥狀（發(fā)病形式、時長基本同前）”于2019年11月22日門診收治入院。頭顱CT示：右側(cè)顳頂見一類圓形等密度占位病變，形狀不規(guī)則，內(nèi)見高密度鈣化影，邊界欠清楚，周圍無水腫。頭顱MRI 示：右側(cè)頂葉皮層見邊緣模糊，斑片狀異常信號影，增強后呈不規(guī)則薄壁環(huán)形強化，周圍可見窄帶狀低信號環(huán)繞，大約1.4cm×0.6cm×1.4 cm。入院時，患者神志清楚，言語流利，對答準確，定向力、理解力、判斷力、計算力檢查均可。雙側(cè)眼球活動正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，約2mm，對光反射靈敏。雙側(cè)面部淺感覺正常。軀干、四肢痛溫覺及輕觸覺正常。位置覺準確。四肢無明顯肌束震顫，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常。體溫36.5℃，脈搏56 次/min，呼吸18 次/min，血壓131/85mm/Hg。結合患者既往病史、查體及輔助檢查結果，有手術適應癥，未見明顯手術禁忌證，于2019年12月4日在全身麻醉結合皮層電刺激定位腦功能區(qū)下，行右側(cè)頂葉致癲癇病灶切除術，術中過程順利。術后復查CT 無顱內(nèi)出血，日?；顒诱＃匆姲d癇發(fā)作，效果良好，12月20日出院。

2 手術方法

先行環(huán)甲膜氣道穿刺表面麻醉和頭皮五點神經(jīng)阻滯，再行氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭偏向左。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，按照術前CT 定位頭皮切口，按層次切開頭皮各層，皮瓣向耳側(cè)翻起，懸吊皮瓣以及顳肌，暴露顱骨，鉆孔后用銑刀形成骨窗10cm×10cm，懸吊硬腦膜?！笆弊旨糸_硬腦膜，見腦組織張力不高，按解剖結構分辨出中央溝，在術區(qū)中央后回下部靠近側(cè)裂尾端可見蒼白色增粗腦回，考慮致癲癇灶所在位置，減淺麻醉深度，先行術中B 超定位，病變位于術區(qū)中央粗大腦回下，距皮層約0.4cm，大小約1.8cm×1.1cm，標記好病灶位置。進行運動功能區(qū)皮層電刺激，置16點條狀皮層電極，分別監(jiān)測病灶周圍（顳部、枕部、頂部、額部），行術中喚醒患者，調(diào)節(jié)電流，每增加1mA，觀察患者肌肉反應和肌電圖信號，直到引出患者左側(cè)手指或足趾、腕關節(jié)或前臂收縮，標記此位置，監(jiān)測結果棘波主要來源于枕部遠隔處，病灶中心周圍約4cm 范圍未見棘波。切除病灶：小心從病變中心皮層切開，雙極電凝止血，于皮層下約0.4cm 探及病灶，質(zhì)地軟，暗紅色魚肉樣，中心可見黑色瘤體壞死組織，切除病灶前期囑患者間斷活動左側(cè)手指、腳趾，觀察運動功能無受損后，恢復麻醉，完整切除病灶。病灶周圍枕部的部分區(qū)域行皮層電灼，嚴密止血。再次減淺麻醉深度，置皮層電極，分別監(jiān)測病灶周圍（顳部、枕部、頂部、額部），監(jiān)測結果棘波消失，多為慢波，監(jiān)測結果證實致癲癇病灶切除徹底。常規(guī)關顱，患者清醒拔管后，安返監(jiān)護病房。

3 結果

本例患者手術時間5h，出血量150mL，在B 超引導、術中喚醒及皮層電刺激下，準確定位運動功能區(qū)（中央前回）以及致癲癇病灶范圍，完整切除致癲癇病灶，患者運動功能無損傷，術后恢復良好，術中無癲癇發(fā)作。

4 護理配合

4.1 術前準備

4.1.1 術前訪視 由于患者的手術與常規(guī)神經(jīng)外科開顱手術不同，需經(jīng)歷麻醉-喚醒-再麻醉這一過程，在術中喚醒階段需要患者具有較好心理狀態(tài)才能有效配合此過程的完成，詳細地為患者解釋術中配合的內(nèi)容，對患者順利完成麻醉-喚醒-再麻醉的過程十分重要。術前訪視在術前1d 進行，除了向患者詳細地解釋手術方法和手術安全性外，特別強調(diào)皮層電刺激目的和程序及患者在此過程中配合的必要性和重要性，并采用模擬方法教會患者如何配合，如術中喚醒時對運動功能區(qū)的測試項目，模擬術中接受皮層刺激后出現(xiàn)的肢體陣攣性收縮，嘗試通過握手來示意身體不適的情形，確保術中喚醒功能區(qū)監(jiān)測的準確性。通過模擬可讓患者盡可能了解手術的步驟和所需要的配合，從而降低患者因術中喚醒后出現(xiàn)緊張失控的情緒或出現(xiàn)意外的風險，以保證手術順利進行。本例患者已了解手術的步驟和所需要的配合要點，并答應會很好配合手術。同時通過與患者及其家屬的交流，對患者行為習慣和語言習慣進行了解，以便于和患者術中喚醒后的行為表現(xiàn)相比較，從而及時發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)了解患者神志清楚、言語流利、對答準確、定向力、理解力、判斷力較好。

4.1.2 物品準備 除常規(guī)開顱手術物品外，需準備相應的應用于術中喚醒和皮層電刺激技術的物品，如皮層電極、腦電圖監(jiān)測儀；預防患者在刺激中癲癇發(fā)作及因生理或心理問題出現(xiàn)緊張失控情緒或意外風險所需急救藥品，如吸引器、牙墊、約束帶及苯巴比妥鈉、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物。建立有效靜脈通路，選擇血流充沛、彈性好、容易固定的血管穿刺，防止術中靜脈通路不暢和術中喚醒時患者由于不適煩繁躁動而導致靜脈留置針脫出。

4.2 術中護理配合

4.2.1 麻醉配合 麻醉醫(yī)師根據(jù)術中刺激的功能區(qū)類別選擇麻醉方式，護士協(xié)助完成。本例患者主要測試運動功能皮層區(qū)，配合麻醉師進行環(huán)甲膜氣道穿刺表面麻醉，手術區(qū)域進行頭皮神經(jīng)的五點神經(jīng)阻滯，全麻氣管插管，動脈壓力監(jiān)測，術中麻醉藥品靶控輸注，硬腦膜敷局麻藥，以及開顱后術中喚醒等操作。

4.2.2 體位擺放 患者體位擺放需考慮以下因素，①有利于手術操作及術中進行電刺激；②利于患者在皮層電刺激下肢體運動反應的表現(xiàn)；③保障患者的安全。該例患者麻醉后，置于仰臥位，頭偏向左，手心朝身體兩側(cè)，肘部自然彎曲置于身旁，并使用中單約束，骨突隆起處墊防壓瘡敷料，雙腿約束帶固定。體位擺放時，注意固定的體位要便于術中喚醒患者肢體運動反應的表現(xiàn)。使用腦科頭架固定，防止術中喚醒狀態(tài)下患者頭部晃動影響手術操作?；颊叨亢脱鄄坑脽o菌貼保護，防止消毒液流入。

4.2.3 術中麻醉喚醒及電刺激定位的配合 經(jīng)了解術前患者神志清楚、言語流利、對答準確、定向力、理解力、判斷力較好，向手術醫(yī)生反饋患者的表現(xiàn)，以便于醫(yī)生在術中喚醒后患者的行為表現(xiàn)相比較，從而及時發(fā)現(xiàn)異常情況，采取及時有效的措施。麻醉喚醒時患者是處于清醒及肢體可自行支配的狀態(tài)，此時需保持患者頭部穩(wěn)定，并握住患者手，一方面預防患者肢體滑落；另一方面使患者有安全感。皮層電刺激定位的原理是通過局部皮層電刺激誘發(fā)出該區(qū)域的腦功能［3］。本例患者進行運動功能區(qū)皮層電刺激，置入條狀皮層電極，行術中喚醒患者，此時要求患者按照醫(yī)生指引，活動手指或足趾、腕關節(jié)或前臂。在此過程中，要密切觀察患者的反應，更重要的是要安撫患者情緒，肯定和鼓勵患者的表現(xiàn)，提高其配合信心，使患者成功完成刺激定位全過程。觀察患者有無按照醫(yī)生指引進行運動，觀察運動反應速度、力度等情況。如患者出現(xiàn)不能運動、運動遲緩、運動無力等情況及時反饋給醫(yī)生。該例患者均順利完成術中麻醉喚醒及電刺激定位，無不良反應。

4.2.4 致癲癇灶切除的配合 根據(jù)術前定位的致癲癇灶和術中確定的腦功能區(qū)，在充分保護功能區(qū)的同時，最大限度地切除癲癇病灶。此時患者將從清醒狀態(tài)再次進入全身麻醉狀態(tài)，以完成癲癇病灶切除術。此時要快速協(xié)助麻醉醫(yī)生對患者實施麻醉，以縮短手術時間。術中嚴密觀察出血量及生命體征變化特別是血壓變化，如發(fā)現(xiàn)出血多、血壓下降要及時報告醫(yī)生，并及時采取有效的措施。本例患者致癲癇灶切除術中，出血量150mL，血壓110/65mm/Hg，成功實施癲癇病灶切除術，術中無癲癇發(fā)作。

5 討論

癲癇是神經(jīng)科較為常見的一種慢性疾病，目前，全球有大約7000 多萬的癲癇患者，且每年有240 萬的新發(fā)病例［4］。我國約有900 萬癲癇患者，且每年發(fā)病率為4.44%［5］。隨著時間的推移，其患病人數(shù)還在不斷增多，其中2/3 的患者經(jīng)正規(guī)抗癲癇藥物治療后發(fā)作可得到完全控制或明顯減少，但仍有1/3 的患者頻繁發(fā)作［6］，給患者及其家庭帶來嚴重的精神壓力及經(jīng)濟負擔。在各種非藥物治療方法中，手術方法已經(jīng)是目前治療難治性癲癇較為成熟的治療手段之一。在致癲癇灶切除術中，需最大程度地減少甚至避免手術過程中患者神經(jīng)功能損傷，這時需要在術中將患者喚醒并利用腦皮層電刺激精確定位患者腦功能區(qū)［2］。開顱后術中皮層電刺激監(jiān)測功能區(qū)是功能區(qū)定位的“金標準”［7］。皮層電刺激定位腦功能區(qū)的準確配合和保障患者術中安全是此類手術護理配合的關鍵。成功的全麻喚醒和術中皮層電刺激下腦功能區(qū)的癲癇灶切除術，需要醫(yī)生、護士及其患者的多方配合。

6 小結

通過對1例全麻喚醒下和術中電刺激腦功能區(qū)癲癇灶切除術護理配合經(jīng)驗的總結，體會到通過術前訪視了解患者心理狀態(tài)并做好心理疏導及通過模擬讓患者了解手術的步驟和術中喚醒所需要的配合事項，可降低患者術中出現(xiàn)緊張情緒；術中做好患者功能腦區(qū)表現(xiàn)的信息反饋及麻醉喚醒和腦皮層電刺激中的配合，對醫(yī)生準確判斷功能區(qū)的位置及保證手術順利進行具有重要的意義。