鄭衛(wèi)，王佳旭

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科，河北 張家口 075100)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是位置特殊的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，而剖宮產(chǎn)CSP發(fā)生率也隨之升高，對(duì)孕婦健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，要求早期診斷，及時(shí)終止妊娠，降低產(chǎn)婦喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)CSP十分重要，而前提條件是探索實(shí)用、敏感的診斷方法。目前，彩色多普勒超聲為臨床診斷剖宮產(chǎn)CSP的最常用影像學(xué)工具，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、視野廣闊、患者無(wú)痛苦等特點(diǎn)，根據(jù)檢查途徑不同可分為經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲等檢查方式。其中經(jīng)腹超聲屬于常規(guī)方法，存在較高的漏診率和誤診率，經(jīng)陰道超聲保留了超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，且提高了彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)CSP的準(zhǔn)確性，但也存在一定弊端。經(jīng)腹超聲雖然有諸多缺陷，但操作簡(jiǎn)單、方便，容易被患者接受[3-4]。因此，本研究在CSP診斷中嘗試應(yīng)用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷方案，以期將兩種診斷優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，提高對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院診治的疑似剖宮產(chǎn)CSP患者80例，年齡23～37歲，平均(27.8±1.1)歲；停經(jīng)時(shí)間40～79 d，平均(61.7±6.6) d；臨床表現(xiàn)：早孕反應(yīng)21例，伴發(fā)腹部疼痛者26例，僅有下腹部疼痛癥狀者22例，停經(jīng)伴不規(guī)則陰道流血23例，無(wú)任何癥狀者32例，部分患者早孕反應(yīng)、停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血以及腹部疼痛癥狀往往重疊出現(xiàn)。所有患者均以清宮術(shù)后組織標(biāo)本病理學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 患者入院后均采用DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀(合肥三豐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))實(shí)行超聲檢查，將腹部探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，陰道探頭頻率為5～7.5 MHz。首先進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查，最后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。若初步篩查為CSP，需觀察并記錄妊娠物大小、回聲、形態(tài)、血流狀態(tài)等。經(jīng)腹超聲檢查前適量飲水，確保膀胱適度充盈，保持平臥位，持探頭進(jìn)行常規(guī)掃查。經(jīng)陰道超聲檢查前，患者需排空膀胱，保持膀胱截石位，進(jìn)行縱切面、橫切面檢查。根據(jù)患者病情、孕周、年齡等實(shí)施相應(yīng)治療方案。

1.3觀察指標(biāo) ①3種超聲檢查方式的診斷效果：以清宮術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)3種超聲檢查方式(判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)腹超聲或經(jīng)引道超聲任意一種檢查結(jié)果為CSP陽(yáng)性)診斷剖宮產(chǎn)CSP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。②CSP類型診斷符合率：統(tǒng)計(jì)經(jīng)腹聯(lián)合陰道超聲檢查對(duì)不同類型剖宮產(chǎn)CSP的檢出率。③超聲影像學(xué)圖像：觀察陰道超聲下不同類型CSP的影像學(xué)圖像特征。④子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數(shù):治療前后行經(jīng)陰道超聲檢查，比較子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數(shù)，以評(píng)估彩色多普勒超聲在CSP治療中的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)CSP的診斷結(jié)果 經(jīng)腹超聲檢查對(duì)于剖宮產(chǎn)CSP的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.9%(55/64)、75.0%(12/16)、83.8%(67/80)，經(jīng)陰道超聲檢查分別為89.1%(57/64)、81.3%(13/16)、87.5%(70/80)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查分別為93.8%(62/64)、96.9%(15/16)、96.3%(77/80)。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)CSP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于兩者單獨(dú)檢測(cè)，見(jiàn)表1。

2.2經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)CSP類型的檢出率 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)CSP類型的檢出率為92.2%(59/64)，與病理學(xué)檢查結(jié)果(100.0%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.330，P=0.068)，見(jiàn)表2。

2.3不同類型CSP陰道超聲的影像學(xué)圖像特征 孕囊型、不勻質(zhì)包塊型、混合型的CSP患者經(jīng)陰道超聲檢查圖像均清晰可辨。孕囊型周圍基層血流信號(hào)豐富，肌層低回聲結(jié)構(gòu)變薄，孕囊在子宮峽部瘢痕處，呈現(xiàn)“淚滴樣”改變，見(jiàn)圖1a；不勻質(zhì)包塊型增大，局部檢出混合不均質(zhì)團(tuán)塊，妊娠物和前壁分界模糊，包塊內(nèi)外有豐富血流信號(hào)，呈“火海征”，見(jiàn)圖1b；混合型GSP子宮峽部前壁下段切口存在混合回聲團(tuán)塊，可見(jiàn)變形孕囊附著在下段切口，朝向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，包塊內(nèi)部和四周血流信號(hào)豐富，見(jiàn)圖1c。

表1 經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)CSP的診斷結(jié)果 (例)

CSP:子宮瘢痕妊娠

表2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)于剖宮產(chǎn)CSP類型的檢出率 (n=64)

CSP:子宮瘢痕妊娠

2.4治療前后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數(shù)比較 CSP患者治療后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數(shù)均大于治療前(P<0.01)，見(jiàn)表3。

時(shí)間子宮前壁下段肌層厚度(mm)阻力指數(shù)治療前3.86±1.110.45±0.11治療后7.19±1.650.77±0.12 t值13.39615.726 P值<0.001<0.001

CSP:子宮瘢痕妊娠

3 討 論

CSP是因受精卵著床時(shí)穿過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位的微小裂隙所致。近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，這與國(guó)家出臺(tái)新的生育政策、女性生育年齡偏大、生育觀念轉(zhuǎn)變等因素相關(guān)，而在這一背景下，CSP發(fā)生率也隨之升高，引起了相關(guān)學(xué)科研究人員的重視。因CSP患者的子宮峽部肌纖維不足，加上剖宮產(chǎn)術(shù)后留有的手術(shù)瘢痕，若CSP妊娠早期植入絨毛，需要以人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，但圍手術(shù)期容易引起大出血，且一旦發(fā)作，控制出血的難度極大，這是婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者處理CSP最棘手的問(wèn)題[5-7]。而避免上述情況的關(guān)鍵在于早期、準(zhǔn)確的診斷，因此探索診斷CSP準(zhǔn)確性、特異性、敏感性均較高的方法有重要的臨床意義。

據(jù)報(bào)道，CSP可在孕5～6周時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，而在孕16周時(shí)有臨床癥狀者亦存在。CSP患者中40%左右在孕早期有少量、無(wú)痛性陰道出血，20%左右伴輕中度腹痛，還有40%早期可能無(wú)任何臨床表現(xiàn)[8-9]。本研究80例疑似剖宮產(chǎn)CSP患者中有32例無(wú)任何臨床表現(xiàn)，占比約為40%，與上述報(bào)道一致。從上述研究數(shù)據(jù)可知，CSP患者臨床癥狀發(fā)作較晚或無(wú)臨床表現(xiàn)均對(duì)早期診斷十分不利。因此，加強(qiáng)對(duì)CSP患者的篩查力度十分必要，同時(shí)還有必要研究科學(xué)、實(shí)用的診斷方法，從而早期發(fā)現(xiàn)CSP，便于臨床醫(yī)師及時(shí)采取合理的方法終止妊娠，以避免子宮切除、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，改善CSP患者預(yù)后。

CSP:子宮瘢痕妊娠;a：孕囊型；b：不勻質(zhì)包塊型；c：混合型

現(xiàn)階段，臨床上對(duì)于CSP的診斷方法主要依靠綜合診斷方法。磁共振成像、超聲等均為CSP診斷較常用的影像學(xué)工具[10-11]。超聲憑借診斷準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)逐漸成為最基本的CSP診斷方法[12-13]。關(guān)于CSP的超聲診斷方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷依據(jù)：①觀察患者宮腔、宮頸管內(nèi)是否存在孕囊；②孕囊前方、膀胱中間子宮肌層變薄；③孕囊在膀胱、子宮前壁中間；④矢狀切面上孕囊處子宮前壁不連續(xù)[14-15]。若超聲檢查結(jié)果滿足上述條件，即可確診為CSP。超聲檢查包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹兩種檢查方式。相較于前者，經(jīng)陰道超聲不受肥胖、腸道氣體、體位等因素影響，可清晰觀察子宮頸、子宮下段情況。因而經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性較高[16]。同時(shí)，陰道超聲可與多普勒血流信號(hào)檢查結(jié)果相結(jié)合，從而提高CSP診斷準(zhǔn)確率，這主要由經(jīng)陰道超聲優(yōu)勢(shì)所決定：經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)設(shè)置的探頭頻率高，探頭與盆底器官更接近，圖像分辨率也較高，醫(yī)師可清晰觀察到孕囊下緣及前壁瘢痕，從而更加準(zhǔn)確地判斷兩者的關(guān)系，加上多普勒血流信號(hào)檢查，可降低假陽(yáng)性誤診率[17]。但經(jīng)腹部超聲也有經(jīng)陰道超聲不具有的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)腹部超聲檢查便于醫(yī)師觀察子宮全貌，并有助于測(cè)量膀胱、孕囊之間的距離。因此，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查成為超聲診斷CSP的第三種途徑，綜合了經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲診斷的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高了對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確性、特異性、敏感性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)CSP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于兩者單獨(dú)檢測(cè)。本研究采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查方法鑒別CSP類型，結(jié)果顯示經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查方式對(duì)剖宮產(chǎn)CSP類型的檢出率為92.2%，單一經(jīng)陰道超聲的影像學(xué)圖像清晰，容易辨認(rèn)，因而對(duì)剖宮產(chǎn)CSP的診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較高(87.5%)。本研究上述結(jié)果與胡娟等[18]研究結(jié)果(88.3%)高度一致。同時(shí)，李文娟[19]采取經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷法，其診斷準(zhǔn)確度為96.16%，本研究結(jié)果(93.8%)與此基本一致。可見(jiàn)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查方法在鑒別剖宮產(chǎn)CSP類型上的準(zhǔn)確性較高，這對(duì)于醫(yī)師合理制訂治療方案有一定輔助意義。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查方法的作用不僅限于CSP診斷，還可用于治療效果評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，CSP患者治療后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數(shù)均大于治療前(P<0.01)。于曉勇[20]對(duì)CSP患者行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，結(jié)果觀察到患者治療后的子宮前壁下段肌層厚度增加，病灶周圍血流信號(hào)減少，阻力指數(shù)增大。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果[20]一致。表明，彩色多普勒超檢查在評(píng)估CSP患者治療效果上具有可行性。

綜上所述，推薦剖宮產(chǎn)后CSP患者選擇經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，該聯(lián)合超聲檢查方式有機(jī)結(jié)合了經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，不但準(zhǔn)確性、特異性、敏感性進(jìn)一步提高，且經(jīng)陰道超聲圖像清晰、特征明顯，有助于準(zhǔn)確診斷CSP，還可用于指導(dǎo)臨床治療。