李菲，丁寧，原新慧，陳虹

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 a.兒科，b.兒童保健科，蘭州 730000)

2012年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》顯示，全球184個(gè)國(guó)家早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～18%[1]，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率為9.9%[2]。隨著圍生醫(yī)學(xué)及危重新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，由于早產(chǎn)兒出生時(shí)各器官功能發(fā)育不成熟，出生后的營(yíng)養(yǎng)供給及生長(zhǎng)方式與宮內(nèi)完全不同，使生長(zhǎng)發(fā)育階段疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育后遺癥，主要表現(xiàn)為腦性癱瘓、記憶力障礙、注意力障礙、認(rèn)知能力缺陷、語(yǔ)言發(fā)展障礙及精神發(fā)育遲滯等神經(jīng)發(fā)育損傷[3-4]。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，避免或最大限度地降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量，已成為全球重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。既往研究顯示，兒童早期階段的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強(qiáng)、代償能力最好，此時(shí)期未成熟大腦的腦結(jié)構(gòu)和功能有良好的代償能力和重組能力，可通過(guò)改善生長(zhǎng)環(huán)境以及豐富的環(huán)境刺激，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育[5]。此外，早期干預(yù)能降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率，促進(jìn)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、智能、情緒情感的發(fā)育以及語(yǔ)言和社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)展[6-7]。本研究旨在通過(guò)分析早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響，為改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年10月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)保健中心體檢的106例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，根據(jù)是否行早期干預(yù)(神經(jīng)心理發(fā)育指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、情感交流、社會(huì)交往能力訓(xùn)練)分為干預(yù)組(n=54)與未干預(yù)組(n=52)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～37周；②臨床資料完整者；③孕期曾進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查；④按要求完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形者；②患先天性遺傳代謝性疾病者；③患先天性心臟病、消化道畸形者；④新生兒期曾行外科手術(shù)治療者。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 所有研究對(duì)象在出生42 d建立早產(chǎn)兒檔案，并在糾正月齡2、3、4月齡時(shí)行20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，在糾正月齡6、12月齡時(shí)行Gesell發(fā)育量表測(cè)評(píng)。干預(yù)組：根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果結(jié)合早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律，制定適宜不同月齡早產(chǎn)兒的具體干預(yù)方法(如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、情感交流、社會(huì)交往能力訓(xùn)練)，并于隨訪時(shí)指導(dǎo)并教會(huì)家長(zhǎng)在早產(chǎn)兒覺(jué)醒時(shí)進(jìn)行適宜月齡干預(yù)，主要內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)。①視覺(jué)刺激：使用紅球或紅色圖卡進(jìn)行視覺(jué)刺激(距20 cm左右)；②聽(tīng)覺(jué)刺激：通過(guò)語(yǔ)言、音樂(lè)等進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)刺激，每日3次，每次10～15 min；③觸覺(jué)刺激：撫觸被動(dòng)操，每日3次，每次10～15 min；④語(yǔ)言刺激：與早產(chǎn)兒對(duì)視，用微笑、夸張的表情、稍高調(diào)的聲音或使用玩具與其互動(dòng)，引發(fā)其興奮狀態(tài)。此外，還可通過(guò)組織親子互動(dòng)活動(dòng)向家長(zhǎng)講解早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律以及早期干預(yù)的目的和內(nèi)容，每月2次，每次60 min。

早期干預(yù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括俯臥位抬頭、翻身、坐位、爬、站和走的主動(dòng)訓(xùn)練等。俯臥位抬頭：糾正月齡1月齡時(shí)，哺乳前1 h，空腹、覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)行，每次10 min，每日4～6次。翻身：用玩具誘導(dǎo)小兒翻身，每日至少7～8次。坐位訓(xùn)練：每日5～6次，每次10 min。爬：每日50～100 m。站：輔助小兒站立，注意雙腳均勻負(fù)重，每日2～4次，每次3～5 min。走：在早產(chǎn)兒面前2～3步距離處通過(guò)玩具、拍手或呼喚對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)、引導(dǎo)，連續(xù)行走10步以上為獨(dú)走穩(wěn)定。家長(zhǎng)準(zhǔn)確記錄早產(chǎn)兒訓(xùn)練程度及訓(xùn)練天數(shù)，隨訪醫(yī)師通過(guò)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)測(cè)評(píng)結(jié)果結(jié)合隨訪記錄調(diào)整干預(yù)方法、指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)姿勢(shì)、肌張力異常或運(yùn)動(dòng)落后，可聯(lián)系康復(fù)師進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，并教會(huì)家長(zhǎng)強(qiáng)化訓(xùn)練方法，根據(jù)異常和落后程度制定個(gè)體化針對(duì)性的措施。如實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法和物理治療，配合使用腦循環(huán)治療儀等，每周4～5次，每次30～45 min。高危兒定期門(mén)診隨訪，糾正月齡6月前每月1次，6月后基本正常者改為每?jī)蓚€(gè)月1次，異常者仍每月1次。

1.2.220項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查 根據(jù)《0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查(52項(xiàng)簡(jiǎn)化法)》[8]對(duì)出生42 d、糾正月齡2、3、4月時(shí)早產(chǎn)兒進(jìn)行20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，每項(xiàng)結(jié)果分為正常、異常；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)到兩項(xiàng)異常者判定為異常。

1.2.3Gesell發(fā)育量表發(fā)育商(developmental quotient，DQ)測(cè)定 由兒童保健中心專(zhuān)業(yè)工作人員采用Gesell發(fā)育量表[9]測(cè)定糾正月齡6、12月早產(chǎn)兒的DQ值，包括粗動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人-社會(huì)性行為、適應(yīng)性行為五個(gè)能區(qū)。測(cè)試結(jié)果：DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：55≤DQ≤75為輕度神經(jīng)發(fā)育遲緩，40≤DQ≤54為中度神經(jīng)發(fā)育遲緩，25≤DQ≤39為重度神經(jīng)發(fā)育遲緩，DQ<25為極重度神經(jīng)發(fā)育遲緩。

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[10]：包括新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖、貧血、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息等。

1.3問(wèn)卷調(diào)查 制定統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，包括早產(chǎn)兒一般情況(性別、胎齡及出生體重)、新生兒期主要并發(fā)癥、家庭月收入、帶養(yǎng)人學(xué)歷、孕期母體基本情況(分娩方式、妊娠年齡)、圍生期母體患病情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別、胎齡、出生體重、新生兒期疾病、母親妊娠年齡、剖宮產(chǎn)、圍生期母體疾病、帶養(yǎng)人學(xué)歷、家庭月收入比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本資料比較 [例(%)]

a為t值，余為χ2值

2.2兩組糾正月齡2、3、4月齡20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查通過(guò)率比較 干預(yù)組糾正月齡2、3、4月齡的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查通過(guò)率顯著高于未干預(yù)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒糾正月齡2、3、4月齡20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查通過(guò)率比較 [例(%)]

2.3兩組糾正月齡6、12月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表五個(gè)能區(qū)DQ值比較 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，失訪例數(shù)增多，糾正月齡6月時(shí)，干預(yù)組54例，未干預(yù)組52例，糾正月齡12月時(shí)，干預(yù)組32例，未干預(yù)組30例。糾正月齡6、12月齡時(shí)，干預(yù)組Gesell發(fā)育量表五個(gè)能區(qū)(粗動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言及個(gè)人-社會(huì)行為)DQ值均高于未干預(yù)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒糾正月齡6、12月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表五個(gè)能區(qū)DQ值比較

DQ：發(fā)育商

3 討 論

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》顯示，每年出生早產(chǎn)兒約1 500萬(wàn)例，且每年死亡新生兒中，約110萬(wàn)為早產(chǎn)兒，占新生兒死亡人數(shù)的36%[11]。中國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第二位[12]。各國(guó)早產(chǎn)兒的存活率不同，有調(diào)查顯示，國(guó)外極低出生體重兒的存活率為80.6%～93.8%，超低出生體重兒的存活率為65.3%～89.4%[13]。對(duì)我國(guó)極低出生體重兒出院結(jié)局的橫斷面調(diào)查顯示，超低出生體重兒占收治早產(chǎn)兒的15.1%，經(jīng)積極救治后，出生體重1 000～1 499 g早產(chǎn)兒的死亡率為5%，超低出生體重早產(chǎn)兒的死亡率為27.3%[14]。早產(chǎn)兒腦結(jié)構(gòu)與功能易受到不同因素的影響而出現(xiàn)腦損傷，腦神經(jīng)細(xì)胞受到組織學(xué)損傷后，并不會(huì)立即出現(xiàn)臨床癥狀或體征，而是在以后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中逐漸顯現(xiàn)。近年來(lái)，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥日益突出，因此對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)尤為重要。

早期綜合干預(yù)可能對(duì)受損大腦具有修復(fù)作用。有研究表明，未成熟的大腦具有一定的可塑性，腦損傷的恢復(fù)主要依賴于腦細(xì)胞功能的可塑性和代償性，運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)也有賴于神經(jīng)功能，豐富的外界環(huán)境刺激能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的形成及神經(jīng)纖維的髓鞘化，促進(jìn)患兒的腦損傷功能恢復(fù)[15-16]。另有相關(guān)神經(jīng)科學(xué)的研究表明，如果神經(jīng)細(xì)胞突觸之間的連接不斷減少，會(huì)干擾整個(gè)大腦中基底神經(jīng)節(jié)和皮質(zhì)，丘腦、小腦和皮質(zhì)，腦橋和皮質(zhì)之間以及皮質(zhì)內(nèi)之間連接的建立，遺留神經(jīng)發(fā)育障礙和神經(jīng)心理學(xué)問(wèn)題，如認(rèn)知缺陷、運(yùn)動(dòng)障礙、注意力不集中、情緒情感問(wèn)題、焦慮抑郁等[17]。因此，早期積極的運(yùn)動(dòng)和干預(yù)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育具有積極意義。

本研究中，干預(yù)組實(shí)施視、聽(tīng)覺(jué)及觸覺(jué)訓(xùn)練、語(yǔ)言刺激、被動(dòng)操和強(qiáng)化操、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、物理療法及親子游戲活動(dòng)后的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查通過(guò)率、Gesell發(fā)育量表中五個(gè)能區(qū)的DQ值均明顯高于未干預(yù)組，提示接受早期神經(jīng)心理發(fā)育干預(yù)早產(chǎn)兒的預(yù)后優(yōu)于未接受干預(yù)者。早期干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)展、認(rèn)知功能發(fā)展及社會(huì)行為能力發(fā)展。湯淑斌等[18]對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行病例對(duì)照研究分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施視聽(tīng)刺激、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、前庭訓(xùn)練后，早產(chǎn)兒行為能力明顯提高；在糾正月齡6月齡時(shí)的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)篩查中，干預(yù)組異常項(xiàng)目≥3項(xiàng)者3例，未干預(yù)組異常項(xiàng)目≥3項(xiàng)者12例，異常發(fā)生率分別為8.6%(3/35)、30%(12/40)。龔建梅等[19]對(duì)低出生體重兒采用以家庭訓(xùn)練指導(dǎo)為主的早期干預(yù)的研究顯示，干預(yù)組糾正月齡9、18月齡時(shí)的Gesell發(fā)育量表評(píng)估DQ值高于未干預(yù)組，表明早期干預(yù)能有效促進(jìn)低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育。車(chē)頔和吳婕翎[20]對(duì)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，糾正月齡12月齡時(shí)，干預(yù)組應(yīng)人能力、言語(yǔ)能力、精細(xì)動(dòng)作能力、粗大動(dòng)作能力 、應(yīng)物能力發(fā)育商均高于未干預(yù)組。張國(guó)華等[21]對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行頭部及四肢、感知、手指訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)的早期干預(yù)顯示，干預(yù)組智力、行為活動(dòng)能力明顯優(yōu)于未干預(yù)組，提示肢體功能訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)有助于提高早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)能力。Chen等[22]研究發(fā)現(xiàn)，接受早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育、運(yùn)動(dòng)能力及精神心理發(fā)育優(yōu)于未接受干預(yù)早產(chǎn)兒。Van Hus等[23]對(duì)早產(chǎn)兒后期運(yùn)動(dòng)發(fā)育影響的研究顯示，早期接受行為評(píng)估和干預(yù)治療早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于未干預(yù)組，可見(jiàn)早期干預(yù)對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)育具有重要作用。

嬰幼兒期是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育及可塑性和代償性最強(qiáng)的時(shí)期，隨著幼兒時(shí)期腦重的增加，神經(jīng)細(xì)胞的增殖也不斷增加。因此，出生后第1年是早產(chǎn)兒早期干預(yù)的最有利時(shí)期，有助于早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言等的全面發(fā)展，充分代償腦功能，最大限度地降低腦損傷的危害，從而在極大程度上促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究的探討。

綜上所述，早期干預(yù)有助于改善早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育，故應(yīng)重視早產(chǎn)兒的管理以及神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估，并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行早期干預(yù)指導(dǎo)。