孫志軍 賴學(xué)佳 馮思客 方 立

(浙江省寧波市第九醫(yī)院泌尿外科 浙江省寧波市第一醫(yī)院江北分院，寧波 315020)

對于輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石的治療，可以分期碎石，或者先擺截石位行輸尿管鏡碎石，再改俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石[1]，或者截石位輸尿管軟鏡同時處理輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石。后2種方法為一期碎石，但前者術(shù)中需變換體位，費時費力，且俯臥位行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時心肺受壓，對呼吸、循環(huán)有一定影響，不利于麻醉管理，特別是合并心肺疾病者不能耐受長時間俯臥位，影響碎石效率。雖然輸尿管軟鏡碎石廣泛應(yīng)用[2,3]，但對于較大腎結(jié)石清石率欠佳(我國指南[4]推薦輸尿管軟鏡治療<2 cm腎結(jié)石，而>2 cm腎結(jié)石建議選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù))，再加上輸尿管軟鏡價格昂貴且易耗損[5]，有些基層醫(yī)院可能沒有配備。我們采用斜仰臥截石位行輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡同時手術(shù)，2018年9月～2019年9月完成32例，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男20例，女12例。年齡20～66歲，(43.4±13.6)歲。患側(cè)腰部脹痛15例，急性腎絞痛發(fā)作17例。均行腹部CT檢查，提示輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石，左側(cè)18例，右側(cè)14例；輸尿管結(jié)石長徑0.5～1.8 cm，(0.8±0.4)cm，位于上段19例，中段8例，下段5例；腎結(jié)石長徑1.5～3.8 cm，(2.9±0.9)cm，位于腎盂5例，上盞8例，中盞12例，下盞7例。9例尿常規(guī)白細胞增高，無泌尿系感染臨床表現(xiàn)，尿病原學(xué)檢查陰性，廣譜抗生素治療3天以上；7例尿常規(guī)白細胞增高，有泌尿系感染臨床表現(xiàn)，尿病原學(xué)檢查陽性，廣譜抗生素治療7天以上，尿培養(yǎng)復(fù)查陰性。服用抗凝藥物如阿司匹林、華法林等停藥2周以上。

納入標準：腹部平片、CT或CTU確診為輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石，腎結(jié)石1.0～4.0 cm，位置不限，對于輸尿管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量無限制。

排除標準：①移植腎；②腎解剖學(xué)異常，如輸尿管腎盂連接處梗阻、海綿腎、多囊腎、馬蹄腎等；③血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。先向健側(cè)側(cè)臥位，患側(cè)臀部下緣及背部盡量靠近手術(shù)床緣，胸背部用托架固定，適當(dāng)托高腰部，軀體后仰與術(shù)床成45°～60°，患側(cè)手臂與術(shù)床平行置于手架上，健側(cè)下肢內(nèi)收并屈膝抬高，使大腿與軀干呈90°，小腿與大腿呈90°，置于腳架上，腿架高于手術(shù)臺5～10 cm，患側(cè)下肢外展置于腿架上，腿架高于手術(shù)臺30～40 cm，捆綁固定，成斜仰臥截石位(圖1)。

圖1 斜仰臥截石位

輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡操作可以由2組醫(yī)生同時進行，互不干擾。常規(guī)消毒鋪巾，顯露腰背部及會陰部手術(shù)區(qū)。經(jīng)尿道置入Wolf F6/7.5輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲直視下進入患側(cè)輸尿管，到達結(jié)石梗阻部位后，置入導(dǎo)絲繞過結(jié)石。同時超聲檢查患側(cè)腎臟，確定穿刺目標腎盞，輸尿管鏡注射生理鹽水進行人工腎積水，穿刺成功后拔出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器擴張并留置F16～F18工作鞘，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡作為經(jīng)皮腎鏡觀察腎結(jié)石位置。逆行輸尿管鏡和順行經(jīng)皮腎鏡使用鈥激光(美國Lumenis科醫(yī)人激光60 W，能量0.6 J，頻率30 Hz，光纖365 μm)或氣壓彈道(北京匯福康，CQS-01)碎石(同時行輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石碎石取石)。若輸尿管結(jié)石上移，則直接將其推入腎盂。上段輸尿管結(jié)石因息肉梗阻或輸尿管扭曲輸尿管鏡無法碎石者，使用經(jīng)皮腎鏡碎石。輸尿管結(jié)石碎石完畢，在經(jīng)皮腎鏡直視下沿導(dǎo)絲置入雙J管，觀察雙J管上端位于腎盂，下端位于膀胱。經(jīng)皮腎鏡處理腎結(jié)石及輸尿管內(nèi)上移至腎內(nèi)的結(jié)石，行鈥激光或氣壓彈道碎石，將可見殘石沖出體外或鉗出。對于輕、中度腎積水，如術(shù)前無明顯感染，術(shù)中無明顯出血，結(jié)石清除干凈，則無需留置腎造瘺管。術(shù)后第2天復(fù)查泌尿系CT及KUB了解結(jié)石清除情況，若殘留結(jié)石長徑>0.6 cm，與患者溝通確定治療方案，建議行二期手術(shù)。留置腎造瘺管者4～5天拔出(需二期手術(shù)者除外)，4周左右拔出雙J管。

2 結(jié)果

32例腎、輸尿管結(jié)石碎石均順利完成，麻醉平穩(wěn)，無需體位轉(zhuǎn)換，無大出血、氣胸、結(jié)腸損傷、感染性休克等并發(fā)癥。12例未留置腎造瘺管。體位擺放時間(5.1±1.2)min(每例手術(shù)常規(guī)記錄)，手術(shù)時間(58.5±12.8)min，術(shù)后血紅蛋白下降(17.5±10.3)g/L，術(shù)后住院時間(4.0±0.8)d。術(shù)后第2天復(fù)查泌尿系CT及KUB，30例無結(jié)石殘留，于術(shù)后4周拔出雙J管，間隔1個月復(fù)查KUB及泌尿系CT，未見結(jié)石殘留及腎積水；2例有腎結(jié)石殘留，1例殘留結(jié)石位于腎中盞，長徑約1.3 cm，二期行輸尿管軟鏡碎石取石成功；另1例殘留結(jié)石位于腎下盞，長徑約1.1 cm，患者選擇定期復(fù)查。一期手術(shù)輸尿管結(jié)石清石率100%(32/32)，腎結(jié)石清石率93.8%(30/32)。

3 討論

輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石的處理較為棘手，若結(jié)石較小可使用輸尿管軟鏡治療，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快[6]，但對于較大結(jié)石，若僅使用輸尿管軟鏡，結(jié)石粉碎后難以排出，術(shù)后容易形成石街[7]，如輸尿管條件不好，不能一期置入輸尿管鞘，還需行二期手術(shù)。傳統(tǒng)方法需變換體位，先截石位處理輸尿管結(jié)石，再行俯臥位處理腎結(jié)石。術(shù)中變換體位的處理方式有利有弊，俯臥位為經(jīng)皮腎穿刺提供了更廣的表面區(qū)域，有利于低位腎盞穿刺或建立多通道，為操縱腎鏡和碎石器提供了更大的空間[8]，但患者術(shù)中的不適感及麻醉風(fēng)險增大。對輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石，既要保證麻醉及手術(shù)安全有效，又要考慮患者的治療體驗和經(jīng)濟承受能力。因此，一期同時處理輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石是理想的選擇，合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，既要滿足手術(shù)操作需要，又不能增加潛在的手術(shù)風(fēng)險。我們采取斜仰臥截石位行一期輸尿管硬鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，具有以下特點：①斜仰臥截石位兼具截石位及俯臥位的優(yōu)點，截石位方便輸尿管硬鏡的操作，斜仰臥位則由于患側(cè)抬高約45°，能提供足夠的腰部空間用于建立經(jīng)皮腎穿刺通道[9]，穿刺后組腎盞時，結(jié)石更易沖出；②避免俯臥位所致的胸部受壓對呼吸的影響，利于麻醉監(jiān)護；③雙鏡聯(lián)合處理，減少手術(shù)時間和手術(shù)次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本；④雙鏡聯(lián)合提高結(jié)石清石率，腎結(jié)石落入輸尿管可使用輸尿管鏡處理，輸尿管結(jié)石上移至腎臟可使用經(jīng)皮腎鏡處理；⑤雙通道引流，降低腎盂內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率；⑥適用于軟鏡處理較為困難的2 cm以上腎結(jié)石；⑦如術(shù)中遇到大出血或重要臟器損傷等需要緊急行開放手術(shù)時，不需要再變換體位，為手術(shù)贏得寶貴時間。術(shù)中注意：①處理輸尿管上段結(jié)石時避免撬動，減少出血影響經(jīng)皮腎鏡視野；②相較于傳統(tǒng)俯臥位，斜仰臥截石位使患側(cè)腹腔臟器向?qū)?cè)偏移，使結(jié)腸向內(nèi)或向前移動，注意經(jīng)皮腎鏡的穿刺平面，避免腹腔臟器損傷[10～12]。

本術(shù)式適合于輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石且均需碎石者，不足之處在于：①因不同于傳統(tǒng)的截石位，輸尿管開口水平位置發(fā)生改變，對輸尿管硬鏡操作技術(shù)要求較高，特別是輸尿管開口狹窄需行鈍性擴張時，輸尿管硬鏡進鏡方向相較于傳統(tǒng)體位要有所調(diào)整，可將鏡體隨患者轉(zhuǎn)體方向同向側(cè)轉(zhuǎn)操作[13]，以免發(fā)生輸尿管損傷；②體位擺放時需充分外展患側(cè)下肢，便于輸尿管硬鏡操作，需充分保護好關(guān)節(jié)，以免壓傷和骨折；③斜仰臥位時腎可穿刺角度相對于俯臥位而言要小一些，由于腎臟懸空，穿刺時腎臟容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)和推移，造成穿刺或擴張失敗，穿刺和擴張時需要助手頂住腹部固定腎臟；④對于腰椎存在原發(fā)疾病不能擺斜臥體位者不適宜本體位，經(jīng)皮腎鏡初學(xué)者或穿刺技術(shù)不熟練者慎重選擇本體位。

綜上所述，斜仰臥截石位一期輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石安全有效，術(shù)中無需改變體位，適合缺少輸尿管軟鏡的醫(yī)療單位應(yīng)用。