傅蘭君 項(xiàng)曉駿 馬紅珍 陳紅波

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟病患者進(jìn)行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療，生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。然而隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，各種透析并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的存活率和生活質(zhì)量[1]。貧血是MHD 患者的常見并發(fā)癥，其與心腦血管疾病的發(fā)生明顯相關(guān)[2]。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）和鐵劑是改善貧血的主要治療藥物，在貧血改善之余血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）逐漸升高。研究顯示，SF 升高與MHD 患者冠脈鈣化等嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)[3]。本研究通過回顧性分析本院透析中心53 例MHD 患者SF 水平及相關(guān)性因素，探討SF 與主動(dòng)脈硬化和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009 年6 月—2016 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院透析中心接受MHD 治療患者53 例，其中男36 例，女17 例，年齡（62.19±16.32）歲，透析時(shí)間2～77 個(gè)月?；颊咄肝鐾窞橛翌i內(nèi)靜脈半永久管13 例，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺30 例，右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺10 例。原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎22 例、糖尿病腎病15 例、高血壓腎病13例、多囊腎2 例，多發(fā)性骨髓瘤性腎病1 例。每周透析次數(shù)≥3 次，單次透析時(shí)間4h，所有患者行碳酸氫鹽血液透析（HD）治療，透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008 及貝朗，透析器為FX60、FX80，血流量200～300mL/min，透析液流量500mL/min。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）至少行規(guī)律血液透析2 個(gè)月；（3）年齡≥18 周歲，性別不限；（4）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥8g/dL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化道出血，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染；（2）轉(zhuǎn)外院血透；（3）死亡病例。

1.3 研究方法 （1）收集所有入組患者的SF、Hb、透析時(shí)間、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清鈣（serum calcium，Ca）、血清磷（serum inorganic phosphrus，P）、鈣磷乘積、血漿白蛋白（plasma albumin，ALB)和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH）及心臟超聲中主動(dòng)脈是否存在硬化等指標(biāo)。（2）其中2015 年12 月前開始MHD 的31 例患者，停用靜脈鐵劑6 個(gè)月，比較停用前后SF 水平的變化。（3）用相關(guān)分析方法比較SF 與透析時(shí)間、CRP、Ca、P、鈣磷乘積、ALB 和iPTH 等指標(biāo)的相關(guān)性。（4）采用Logistic回歸分析，探尋鐵蛋白是否主動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料或近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)的2 個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)法，相關(guān)分析采用Spearman 秩相關(guān)分析方法，Logistic 回歸分析探尋鐵蛋白是否主動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SF 水平與主動(dòng)脈硬化的相關(guān)性 53 例透析患者中，SF≥500ng/mL 25 例，占總數(shù)47.17%，心臟超聲提示，其中17 例患者存在主動(dòng)脈硬化；500ng/mL＞SF≥200ng/mL 8 例，占總數(shù)15.09%，其中2 例患者存在主動(dòng)脈硬化；SF ＜200ng/mL 20 例，占總數(shù)37.74%，其中6 例患者存在主動(dòng)脈硬化。對(duì)鐵蛋白水平和是否存在主動(dòng)脈硬化（0=無主動(dòng)脈硬化，1=有主動(dòng)脈硬化）進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果提示隨著鐵蛋白水平升高，主動(dòng)脈硬化的發(fā)生率增加，顯示鐵蛋白升高是主動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.017，OR=1.001，95%CI=1.000～1.002），見表1。

表1 鐵蛋白與主動(dòng)脈硬化Logistic 回歸分析

2.2 鐵劑使用前后SF 水平變化 停止靜脈補(bǔ)充鐵劑前SF 水平為1399.2（1058.85，1993.85）ng/mL，6 個(gè)月后SF 為1215.8（729.85，1764.36）ng/mL，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 SF 水平與各指標(biāo)相關(guān)性分析 用Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，SF 與透析時(shí)間明顯正相關(guān)（r=0.564，P＜0.001），SF 與鈣磷乘積成正相關(guān)（r=0.304，P＜0.05），SF 與ALB 也成正相關(guān)（r=0.350，P＜0.05）。而SF 與CRP、Ca、P、iPTH 之間無明顯相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 SF 與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析

3 討論

腎性貧血是MHD 患者的常見并發(fā)癥，其與心腦血管疾病的發(fā)生明顯相關(guān)[2]。通過補(bǔ)充鐵劑及紅細(xì)EPO，可顯著改善MHD 患者貧血狀況[5]。SF 是目前臨床常用反映鐵貯備的標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）慢性腎臟病貧血指南（2012 年版）[7]規(guī)定SF≥500ng/mL 為鐵蛋白過高。本研究結(jié)果顯示，47.17%的MHD 患者SF≥500ng/mL，美國(guó)也有將近一半的MHD 患者SF≥500ng/mL，因此SF 升高在MHD 患者中非常普遍[8]。

本研究顯示，停止靜脈補(bǔ)充鐵劑6 個(gè)月后，SF 明顯下降，可見鐵劑的補(bǔ)充是SF 升高的重要因素。黃雁[9]研究也顯示，鐵劑是升高SF 的因素之一。然而車偉偉等[10]研究顯示，SF 過高不能提高Hb 水平及達(dá)標(biāo)率，可見SF 高水平并不能使患者在糾正貧血中完全受益。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血液透析時(shí)間與SF 明顯相關(guān)，即隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，SF 逐漸升高。本研究還顯示，SF 高水平組，其主動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，后者與冠心病的發(fā)病率密切相關(guān)。另外我們也得出SF 與鈣磷乘積明顯相關(guān)，鈣磷乘積也是MHD 患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素[11]。因此，SF 高水平預(yù)示心血管疾病的發(fā)生率升高。有研究證示，SF 與心血管疾病明顯相關(guān)，高SF 是不良預(yù)后的指標(biāo)之一[12-15]。因此，高水平SF 是MHD 患者預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)，臨床中需謹(jǐn)慎補(bǔ)充鐵劑，避免SF 值過高。

然而SF 也不應(yīng)控制在過低水平。正如前文所述，SF 是鐵貯備的指標(biāo)之一，適當(dāng)升高SF 能改善MHD 患者的貧血程度[16]。我們還發(fā)現(xiàn)，在MHD 患者中SF 與ALB 相關(guān)，ALB 是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，因此SF 過低預(yù)示營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是MHD 患者另一嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)[17]。腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2018 修訂版）指出，血液透析患者SF 的目標(biāo)范圍為200～500ng/mL，對(duì)于SF＜200ng/mL 的MHD 患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充鐵劑[18]。因此，SF＜200ng/mL 不利于MHD 患者貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。

綜上所述，我們得出以下結(jié)論：（1）約50%的MHD 患者SF 高于500ng/mL，SF 是主動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（2）補(bǔ)充鐵劑是MHD 患者SF 升高的重要因素；（3）SF 與透析時(shí)間、鈣磷乘積和ALB 成正相關(guān)；（4）SF 與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，因此MHD 患者SF 的理想范圍為200～500ng/mL。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)4 例MHD 患者SF 值持續(xù)＞1000ng/mL，其CT 檢查肺部有多發(fā)結(jié)節(jié)，我們將持續(xù)跟蹤這4 例患者肺部結(jié)節(jié)變化，并將加大樣本量探尋SF 與肺部腫瘤之間的關(guān)系。