王麗惠 沈小芳 孫亞青 徐亞萍

流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，妊娠和分娩均是盆底功能障礙性疾?。≒FD）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。如果未能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情遷延將會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[2-3]。不同分娩方式（陰道分娩與剖宮產(chǎn)）、一次剖宮產(chǎn)與二次剖宮產(chǎn)對盆底的影響及康復(fù)治療效果的差異目前均尚未明了。本文通過觀察盆底表面肌電值變化，探討盆底康復(fù)治療在不同分娩方式中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月1 日—2017 年12月31 日在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的PFD 患者448 例，其中陰道分娩組208 例，初產(chǎn)婦150 例，經(jīng)產(chǎn)婦58 例（均為2胎），年齡（28.10±3.65）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.02±2.43）kg/m2，妊娠次數(shù)（2.03±0.54）次，新生兒體質(zhì)量（3.34±0.22）kg；剖宮產(chǎn)組240 例，一次剖宮產(chǎn)196 例，二次剖宮產(chǎn)44 例，年齡（28.61±3.49）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.01±2.51）kg/m2，妊娠次數(shù)（1.85±0.43）次，新生兒體質(zhì)量（3.27±0.16）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《婦科泌尿?qū)W》[4]，符合PFD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）產(chǎn)后42～60 天，惡露已凈；（3）盆底手測肌力≤3 級；（4）伴或不伴有尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外陰、陰道炎癥；（2）合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病。

1.3 治療方法 采用南京麥瀾德公司提供的MLD A2 神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行治療。電刺激及生物反饋具體步驟如下：（1）將陰道電極放置于陰道內(nèi)，電刺激電流大小以患者感覺肌肉有跳動而無疼痛為最佳，每次治療前根據(jù)患者的耐受程度重新調(diào)整參數(shù)以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）電刺激和生物反饋訓(xùn)練Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維，分別頻率為8～32Hz、脈寬320～740μs 及頻率為20～80Hz、脈寬20～320μs；（3）生物反饋模塊訓(xùn)練，產(chǎn)婦根據(jù)語音及圖形提示，進(jìn)行收縮保持以鍛煉Ⅰ類慢肌纖維，以及快速收縮后放松以訓(xùn)練Ⅱ類快肌纖維，以達(dá)到針對性訓(xùn)練盆底肌群的作用。1 周治療2 次，每次30min，1 個(gè)療程10～15 次（若伴有尿失禁，需采用15 次），所選產(chǎn)婦全部完成1 個(gè)療程的治療。

同時(shí)產(chǎn)婦在家中需自行Kegel 鍛煉，收縮肛門及會陰3～5s，放松3～5s，每次鍛煉15min，每天2～3 次，6～8 周為1 個(gè)療程。建議先鍛煉Ⅰ類肌纖維，緩慢收縮并保持，再鍛煉Ⅱ類肌纖維，快速收縮后立刻放松。囑患者逐漸延長每次收縮時(shí)間及鍛煉時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) Glazer 評估法（盆底表面肌電評估法）：Glazer[6]盆底表面肌電生物反饋方案是指計(jì)算機(jī)表面肌電信號處理設(shè)備和軟件程序指導(dǎo)下的一系列肌肉活動和檢測指標(biāo)。肌電主要參考指標(biāo)分別為I類肌纖維的持續(xù)收縮平均值，和II 類肌纖維的快速收縮最大值，從客觀角度記錄盆底肌肉的收縮力。一旦發(fā)現(xiàn)患者肌肉功能異常，采用盆底肌康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化方案進(jìn)行治療，并不斷地進(jìn)行監(jiān)測改正，恢復(fù)盆底肌功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩組初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦治療前后肌纖維肌電值變化比較 治療后初產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維快速收縮最大值、Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮平均值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.522、-8.004，P＜0.05）。經(jīng)產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維快速收縮最大值、Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮平均值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.112、-5.612，P＜0.05）。見表1-2。

表1 陰道分娩組初產(chǎn)婦治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

表1 陰道分娩組初產(chǎn)婦治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

注：與治療前比較，aP＜0.05

表2 陰道分娩組經(jīng)產(chǎn)婦治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

表2 陰道分娩組經(jīng)產(chǎn)婦治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

注：與治療前比較，aP＜0.05

2.2 一次剖宮產(chǎn)組與二次剖宮產(chǎn)組治療前后肌纖維肌電值變化比較 經(jīng)盆底康復(fù)治療后一次剖宮產(chǎn)組Ⅱ類肌纖維快速收縮最大值、Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮平均值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.164、-3.014，P＜0.05）。二次剖宮產(chǎn)組Ⅱ類肌纖維快速收縮最大值、Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮平均值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.297、-4.711，P＜0.05）。見表3-4。

3 討論

盆底康復(fù)的非手術(shù)治療包括手工康復(fù)療法，Kegel 鍛煉，盆底康復(fù)器（陰道啞鈴）以及電刺激聯(lián)合生物反饋治療等[4]。研究表明，產(chǎn)后康復(fù)治療明顯降低產(chǎn)后6～12 個(gè)月PFD 的發(fā)生率[7]。Kegel 醫(yī)生在啞鈴訓(xùn)練基礎(chǔ)上提出了電刺激及生物反饋療法[8]。電刺激是將電極放置于陰道內(nèi)，通過個(gè)性化不同頻率的電刺激，喚醒產(chǎn)婦的本體感覺，被動地收縮盆底肌肉。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道電刺激治療的有效率為70%～80%，對尿失禁癥狀的改善率為35%～60%[9-11]。生物反饋是將患者的肌電信號轉(zhuǎn)換為視覺信號，患者根據(jù)聲音及圖形的提示分別主動收縮Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維，分開鍛煉會陰及腹部肌肉肌群，整體提高盆底肌力，防止近遠(yuǎn)期的盆腔臟器脫垂，減少尿失禁、糞失禁的發(fā)生率，提高性生活的質(zhì)量。Dannecker等[9]報(bào)道390 例SUI 患者接受生物反饋治療，總有效率達(dá)95%，隨訪3 個(gè)月到7 年，有效率仍達(dá)71%。采取電刺激及生物反饋治療，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)一對一個(gè)性化的指導(dǎo)，產(chǎn)婦對Kegel 鍛煉容易掌握動作要領(lǐng)，節(jié)省時(shí)間，提高效率，強(qiáng)化效果，增強(qiáng)了繼續(xù)鍛煉和堅(jiān)持治療的信心[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過電刺激聯(lián)合生物反饋治療，不管是陰道分娩組還是剖宮產(chǎn)組，治療后產(chǎn)婦盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的電生理指標(biāo)明顯提高（P＜0.05），產(chǎn)后早期抓住康復(fù)治療的窗口期，及時(shí)有效地盆底康復(fù)治療，效果顯著。

表3 一次剖宮產(chǎn)組治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

表3 一次剖宮產(chǎn)組治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

注：與治療前比較，aP＜0.05

表4 二次剖宮產(chǎn)組治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

表4 二次剖宮產(chǎn)組治療前后肌纖維肌電值比較（μV，）

注：與治療前比較，aP＜0.05

本研究結(jié)果顯示，二次剖宮產(chǎn)組與一次剖宮產(chǎn)組治療后盆底肌力均較治療前明顯提高（P＜0.05）。故剖宮產(chǎn)患者如果有尿失禁、尿潴留等不適主訴，或者盆底肌纖維電生理指標(biāo)不理想，或手測肌力≤3級，也需要早期進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)。產(chǎn)后早期電刺激聯(lián)合生物反饋治療能明顯提高產(chǎn)后患者盆底肌力，改善患者癥狀，對治療PFD 有積極的意義。不論是陰道分娩，還是剖宮產(chǎn)；也不論是一次剖宮產(chǎn)，亦或是二次剖宮產(chǎn)，均可能對盆底組織造成結(jié)構(gòu)缺陷或功能損傷。陰道分娩對盆底肌力影響相對大，剖宮產(chǎn)對盆底肌力影響小，但通過盆底康復(fù)治療，不同分娩方式產(chǎn)后肌力均明顯提高。產(chǎn)后42～60 天開始是盆底康復(fù)治療的窗口期。電刺激聯(lián)合生物反饋治療，通過盆底表面肌電值變化，能有效區(qū)分盆底骨骼?、耦惣±w維及Ⅱ類肌纖維的功能異常，分別加以針對性鍛煉修復(fù)，效果確切。