尤麗霞 許偉海 張小如

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見并發(fā)癥，伴有雙腎不同病理類型的免疫性損害，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全、血尿等，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要死亡原因之一[1-2]。隨著免疫抑制等治療方法的進步，狼瘡性腎炎患者的死亡率和腎臟存活率顯著改善，但仍有10%～30%患者發(fā)展為終末期腎臟疾病[3-4]。腎穿刺活檢是確診活動性腎臟病腎組織病變類型的重要方法，但腎活檢具有侵襲性，且費用昂貴，導致臨床應用受限，因此尋找無創(chuàng)、敏感的狼瘡性腎炎組織學分類標志物具有重要意義。足細胞作為過濾器在腎小球濾過功能中發(fā)揮重要作用，近年研究表明，足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平異常與狼瘡性腎炎活動性有關(guān)[5]。因此，本研究分析狼瘡性腎炎患者足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白變化情況及其與患者組織學分類的關(guān)系，以期為早期預測及治療狼瘡性腎炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—2019 年9 月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的71 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對象，患者均符合美國風濕病協(xié)會（ACR）修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準[6]，并根據(jù)其分類標準將其中并發(fā)狼瘡性腎炎41 例歸于腎炎組，無狼瘡性腎炎30 例歸于非腎炎組。根據(jù)ISN/RPS 分類標準對腎炎組患者進行組織學分型[7]，Ⅲ型8 例，為局灶增殖性狼瘡性腎炎，活動性或慢性非活動性病變，呈局灶性、球性或節(jié)段性腎小球增生病變；Ⅳ型15 例，為彌漫性狼瘡性腎炎，活動性或慢性非活動性病變伴硬化，呈彌漫性球性或節(jié)段性腎小球內(nèi)增生病變；Ⅴ型7 例，為膜性狼瘡性腎炎，可合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，發(fā)展為硬化型狼瘡性腎炎；混合型（包括Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ）11 例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省麗水市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準[6]狼瘡性腎炎診斷標準符合以下至少一條：（1）持續(xù)性蛋白尿＞0.5g/天；（2）蛋白尿試紙檢測＞+++；（3）細胞管型包括紅細胞、血紅蛋白、顆粒、管狀或混合型。并經(jīng)腎活檢確診。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準；（2）年齡≥25 歲；（3）無認知功能障礙。排除標準：（1）合并腫瘤、其他結(jié)蹄組織及感染性疾病；（2）系膜增生性腎小球腎炎、IgA 腎炎等原發(fā)性腎病和糖尿病腎病及骨髓瘤性腎病、乙型肝炎病毒性相關(guān)腎炎等繼發(fā)性腎?。唬?）接受過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 實驗室指標檢測 采集患者空腹時肘靜脈血，離心分離血清，檢測糖化血紅蛋白、抗ds-DNA抗體、總補體活性（complement Hemolytic activity，CH50）、血肌酐、紅細胞沉降率等實驗室指標，檢測24h 尿蛋白量。

1.4.2 尿中足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平檢測收集患者入院后、未接受治療前的晨起尿液，分別將患者尿液分成2 份。一份用于檢測足細胞數(shù)量，方法：尿液經(jīng)離心后取沉淀，涂片，95%乙醇固定，自然風干后，通過間接免疫熒光染色，顯微鏡下觀察足細胞，呈橢圓或圓形，胞核和胞膜均為翠綠色，選擇左、中、右20 個高倍（×400）視野記錄足細胞數(shù)量，并計算足細胞數(shù)量，以cell/mL 表示。另一份采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測足細胞標志蛋白水平，試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司（批號20170627）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（） 表示，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者一般資料和實驗室指標比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和實驗室指標比較 兩組患者性別、年齡及糖化血紅蛋白、抗ds-DNA 抗體、紅細胞沉降率等實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）；腎炎組CH50 水平顯著低于非腎炎組，而血肌酐和24h 尿蛋白量顯著高于非腎炎組，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較 腎炎組尿中足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平均顯著高于非腎炎組，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01）。見表2。

表2 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較（）

表2 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較（）

注：非腎炎組為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者無并發(fā)狼瘡性腎炎；腎炎組為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)狼瘡性腎炎

2.3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較 腎炎組不同組織分型患者尿中足細胞數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），混合型尿中足細胞數(shù)量顯著高于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（P 均＜0.05），Ⅳ型尿中足細胞數(shù)量顯著高于Ⅲ、Ⅴ型（P 均＜0.05）；腎炎組不同組織分型患者尿中足細胞標志蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平的相關(guān)性狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.563，P＜0.001），見圖1。

2.5 尿中足細胞數(shù)量、足細胞標志蛋白水平與狼瘡性腎炎活性和慢性指數(shù)的相關(guān)性 狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與細胞性新月體、腎小球增殖和腎間質(zhì)纖維化呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.514、0.457、0.385，P 均<0.05），而與中性粒細胞浸潤、腎間質(zhì)單核細胞浸潤、玻璃樣血栓、纖維素樣壞死、纖維性新月體、腎小管萎縮和腎小管硬化不存在顯著相關(guān)性（r=0.287、0.212、0.145、0.156、-0.211、0.157、0.014，P均＞0.05）；尿中足細胞標志蛋白與中性粒細胞浸潤呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.359，P<0.05），與纖維性新月體、腎小球硬化則呈顯著負相關(guān)關(guān)系（r=-0.413、-0.394，P 均<0.05），而與細胞性新月體、腎間質(zhì)單核細胞浸潤、腎小球增殖、玻璃樣血栓、纖維素樣壞死、腎間質(zhì)纖維化和腎小球萎縮不存在顯著相關(guān)性（r=0.198、-0.044、0.267、0.042、-0.047、0.153、-0.053，P均＞0.05）。

表3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較（）

表3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平比較（）

注：與Ⅲ型比較，aP＜0.05；與Ⅳ型比較，bP＜0.05；與Ⅴ型比較，cP＜0.05

圖1 尿中足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平的相關(guān)性

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常因免疫復合物沉積而累及多種臟器。研究表明，約50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可逐步發(fā)展為狼瘡性腎炎，進而降低生存率[8]。足細胞是腎小囊臟層高度特化上皮細胞，與血管內(nèi)皮細胞和腎小球基膜一起組成腎小球血液濾過屏障[9]。狼瘡性腎炎常表現(xiàn)出腎臟足細胞數(shù)量減少，由于足細胞是高度分化的終末細胞，不可再生，因此當足細胞大量損失時，壁層上皮細胞被激活并粘附擴散至鄰近毛細血管，導致不可逆的腎小球硬化[10]。足細胞損傷和脫落是腎小球疾病早期病理改變，在腎小球疾病初步診斷中具有重要意義[11]。足細胞標志蛋白是CD34 相關(guān)唾液黏蛋白，表達于腎小球足細胞頂端，是組成腎小球基底膜電荷屏障的蛋白分子，并以小囊泡的形式隨受損足細胞流入尿液[12]。研究表明，足細胞標志蛋白與糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎等腎小球疾病嚴重程度有關(guān)，是腎臟疾病的新型生物標志物[13-15]。其中Podocalyxin 為足細胞標志蛋白之一，具有較高特異性、可重復性，影響腎臟疾病進展性[16]。但足細胞和足細胞標志蛋白在狼瘡性腎炎中的作用機制尚不完全清楚。

劉沙沙等[17]研究表明，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞標志蛋白水平升高，與24h 尿蛋白量呈正相關(guān)，提示尿中足細胞標志蛋白作為足細胞的靶蛋白，可能是狼瘡性腎炎疾病活動度的標志物。本研究結(jié)果顯示，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平均顯著高于單純系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，尿中足細胞數(shù)量在不同病理類型患者中有顯著差異，而且狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與足細胞標志蛋白水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05）。為進一步驗證尿足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白與狼瘡性腎炎的關(guān)系，本研究分析其與患者活動性和慢性指標的關(guān)系，結(jié)果足細胞數(shù)量與細胞性新月體、腎小球增殖和腎間質(zhì)纖維化呈正相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05），提示尿中足細胞數(shù)量與狼瘡性腎炎活動性有關(guān)，隨活動性和慢性腎炎加重而增多。而足細胞標志蛋白水平與中性粒細胞浸潤呈正相關(guān)關(guān)系，與纖維性新月體、腎小球硬化呈負相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05），說明足細胞標志蛋白水平主要與慢性腎炎特征有關(guān)，與Ikuma 等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平升高，與患者組織學分類及組織學特征有關(guān)，可能對早期判斷和及時治療狼瘡性腎炎具有重要意義。本研究僅初步分析尿中足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平與狼瘡性腎炎組織學的關(guān)系，納入病例較少，結(jié)果存在一定不足和局限，下一步將繼續(xù)探討尿中足細胞數(shù)量和足細胞標志蛋白水平對狼瘡性腎炎不同病理類型和活動性的診斷價值。