周延 黃小明 馮秋鵬

老年多器官功能障礙綜合征（multiple organs dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，因受到外界誘因刺激，在短時(shí)間內(nèi)依次或同時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征［1］。該病病因較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且存在很高的病死率，常常發(fā)生在全身敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血或器官移植的病人中［2］。目前尚無(wú)有效方法可以減少M(fèi)ODSE 的發(fā)生。MODSE治療原則是積極治療原發(fā)性疾病、控制感染、靜脈液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療、血液凈化治療等［3］。近年來(lái)，生長(zhǎng)激素聯(lián)合谷氨酰胺的方案被證實(shí)在不同營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)疾病中均有不錯(cuò)的治療效果［4-5］，但該方案在MODSE 治療中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討了生長(zhǎng)激素聯(lián)合谷氨酰胺治療MODSE 的效果，及其對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)代謝水平及腸道屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年1 月至2018 年1 月在我院危急重癥科收治的MODSE 病人，均符合2003 版的MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。最終入選80例老年病人，其中男48 例，女32 例；年齡62～82 歲，平均（74.24±8.76）歲。將病人隨機(jī)分成2 組，一組為谷氨酰胺治療組（A 組），另一組為生長(zhǎng)激素聯(lián)合谷氨酰胺治療組（B 組），每組40 例。所有病人至少有2 個(gè)器官出現(xiàn)衰竭，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為22～25 分。原發(fā)性基礎(chǔ)疾?。?2例為重癥肺部感染，25 例為腦血管疾病，15 例為惡性腫瘤晚期，4 例為重度燒傷，4 例為外科重癥手術(shù)。所有病人均出現(xiàn)胃腸功能障礙，均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，A組病人有2例，B組病人有1例因?yàn)闊o(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而終止治療，最終A 組38 例病人，B 組39 例病人完成實(shí)際治療。A 組病人年齡63～82 歲，平均（75.68±7.49）歲；男25例，女13例；DM 30例；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分（24.14±3.54）分；MODSE 評(píng)分（16.01±5.16）分。B 組病人年齡65～81 歲，平均（73.33±7.10）歲；男26 例，女13 例；DM 28 例；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分（24.98±4.16）分；MODSE 評(píng)分（15.88±4.21）分。2 組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)APACHE Ⅱ、MODSE評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 2 組病人根據(jù)病情進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，于入院后第2天開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，均采用北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。A組放置鼻胃管28 例，鼻腸管10 例；B 組放置鼻胃管25例，鼻腸管14例。用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)控制泵控制輸注速度和劑量，每組營(yíng)養(yǎng)制劑均在每天上午9：00 開(kāi)始輸注，滴速開(kāi)始為25～30 mL/h，根據(jù)病人胃儲(chǔ)留量和臨床表現(xiàn)判斷對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受，逐漸增加滴速至80～100 mL/h，以500 mL/d 遞增1000～1500 mL/d（約3～4 d 可達(dá)到）維持治療。鼻飼時(shí)取頭高位并常規(guī)使用胃腸動(dòng)力藥鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安，西安第四制藥廠(chǎng)，批號(hào)0807 0422）10 mg 肌肉注射，2 次/d，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及排空。一旦發(fā)生反流、誤吸即暫停鼻飼，并行胃腸減壓，直至癥狀好轉(zhuǎn)、胃腸減壓量降到50 mL/h以下再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)支持療程均為14 d。A組給予標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，另由靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺，即N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（華瑞公司），100 mL靜脈滴注1次/d，每100 mL 二肽含量為20 g；B 組在A 組治療基礎(chǔ)上，增加肌肉注射重組人生長(zhǎng)激素（10 U 肌肉注射1 次/d，瑞士雪蘭諾公司）。所有病人的身高、體質(zhì)量采用HLZ-12 身高體重測(cè)量?jī)x檢測(cè)。所有病人均給予積極抗感染、液體復(fù)蘇及各臟器功能支持治療，同時(shí)靜脈泵入胰島素控制血糖水平為6.1～8.3 mmol/L。療程均為14 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 病人均于治療前及治療后第14天抽取外周靜脈血測(cè)定Hb、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、CRP 的水平；采用高效液相色譜法測(cè)定血清中的谷氨酸和谷氨酰胺的水平及尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值。同時(shí)記錄APACHEⅡ評(píng)分、MODSE評(píng)分、ICU 住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料指標(biāo)采用例數(shù)（百分）描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 2 組治療后APACHEⅡ評(píng)分及MODSE 評(píng)分均比治療前降低，B 組治療后的評(píng)分明顯低于A 組（P＜0.05）。A 組病人ICU 住院時(shí)間為（22.56±5.48）d，B 組病人為（19.8±4.77）d，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組病人APACHEⅡ評(píng)分及MODSE評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組病人APACHEⅡ評(píng)分及MODSE評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與B組比較，△P ＜0.05

MODSE 16.01±5.16 10.57±3.48*△15.88±4.21 8.21±2.97*組別A組（n=38）B組（n=39）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ24.14±3.54 15.43±3.87*△24.98±4.16 12.38±4.01*

2.2 2 組營(yíng)養(yǎng)代謝水平比較 2 組病人治療后Hb、TP、ALB、PAB均較治療前升高（P＜0.05），且B組改善程度較A 組明顯（P＜0.05）。2 組病人治療后CRP 的水平均較治療前下降，且治療后B 組的CRP 水平明顯低于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組病人營(yíng)養(yǎng)代謝水平的比較（±s）

表2 2組病人營(yíng)養(yǎng)代謝水平的比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，△P ＜0.05

CRP（mg/L）512.64±35.69 263.45±18.59*510.49±36.17 137.55±11.38*△組別A組（n=38）B組（n=39）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Hb（g/L）98.11±15.49 118.34±15.16*97.19±16.41 119.54±17.39*TP（g/L）53.31±9.14 60.47±9.29*53.97±11.62 69.92±8.34*△ALB（g/L）26.88±4.25 32.44±3.57*27.83±5.96 38.69±3.82*△PAB（mg/L）116.64±42.23 265.03±38.91*119.77±32.88 365.04±59.41*△

2.3 2組腸道屏障功能比較 2組病人治療后血清中谷氨酸和谷氨酰胺的水平均較治療前升高，且B 組改善程度較A 組明顯（P＜0.05）。2 組尿L/M 治療后均有所下降，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組腸道屏障功能比較（±s）

表3 2組腸道屏障功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，△P ＜0.05

L/M 1.56±0.02 0.17±0.04*1.45±0.03 0.14±0.01*組別A組（n=38）B組（n=39）時(shí)間治療前治療后治療前治療后谷氨酸（mg/L）11.33±1.45 17.62±1.58*11.29±1.37 27.41±1.77*△谷氨酰胺（mg/L）124.98±12.31 165.79±18.24*126.77±14.55 178.58±21.04*△

3 討論

腸黏膜在生理功能正常的情況下，對(duì)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素具有屏障作用。而MODSE 病人腸道屏障功能受到削弱，細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)由門(mén)靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵襲體內(nèi)其他部位，進(jìn)一步引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)。在病人的感染癥狀控制之后，早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以提高病人的免疫功能，糾正消化道功能障礙，保護(hù)腸道屏障。早期開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低細(xì)菌位移數(shù)量，增強(qiáng)機(jī)體清除細(xì)菌的能力。本研究結(jié)果顯示，2 組病人的腸道屏障功能和營(yíng)養(yǎng)代謝水平在治療后均比治療前有明顯好轉(zhuǎn)，且術(shù)后APACHEⅡ評(píng)分及MODSE評(píng)分均比治療前降低。

谷氨酰胺作為中性非必需氨基酸，有促進(jìn)合成蛋白、保護(hù)腸道黏膜與能量代謝等功能。MODSE病人谷氨酰胺的攝入和合成減少，因此，通過(guò)補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善病人的免疫狀況和預(yù)后。有研究顯示，病人進(jìn)入ICU時(shí)的血清谷氨酰胺水平可以作為預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［7］。本研究對(duì)2 組MODSE 病人均補(bǔ)充了谷氨酰胺，有效地糾正了血清谷氨酸和谷氨酰胺的水平，改善了病人營(yíng)養(yǎng)代謝水平，這與谷氨酰胺治療其他危重癥疾病的結(jié)果一致［8］。近年來(lái)研究提示，將生長(zhǎng)激素與谷氨酰胺聯(lián)用，療效會(huì)更優(yōu)于單用谷氨酰胺［9］。生長(zhǎng)激素作為促合成代謝激素，具有抑制全身過(guò)度炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)用在改善APACHEⅡ、MODSE 評(píng)分以及TP、ALB、PA、谷氨酸和谷氨酰胺的水平上，效果均優(yōu)于單獨(dú)使用谷氨酰胺。

綜上所述，對(duì)于MODSE 病人，聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素及谷氨酰胺可以有效地改善病人器官功能障礙癥狀，改善病人腸道營(yíng)養(yǎng)代謝水平及提高腸道屏障功能，改善病人的預(yù)后。