李佳艷 譚秀革 陳奕菲 張春鵬

缺血性卒中是由于頸動脈、椎動脈等供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或閉塞等引起的腦部供血不足，導(dǎo)致腦組織壞死［1］。臨床上，將缺血性卒中分為進(jìn)展性卒中（SIE）、可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）、完全性卒中（CS）及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）4種［2］。但是，無論何種類型的缺血性卒中，均具有發(fā)病率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，部分病人可伴有一過性、局限性神經(jīng)功能障礙，且持續(xù)時(shí)間＜24 h，嚴(yán)重者將會引起偏癱、感覺障礙及意識障礙等，影響病人健康［3］。靜脈溶栓是缺血性卒中病人常用的治療方法，藥物能溶解剛形成的血栓，能促進(jìn)血流恢復(fù)，從而改善病人癥狀［4］。但是，靜脈溶栓治療效果常受到發(fā)病時(shí)間、血栓大小的影響，導(dǎo)致病人治療預(yù)后較差。綠色通道是醫(yī)院為危重病人開辟的急救通道，能讓醫(yī)院盡快、優(yōu)先處理與收治腦卒中病人，實(shí)現(xiàn)疾病的早期診斷、早期評估與治療［5］。本研究以缺血性卒中病人作為研究對象，探討綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓在缺血性卒中病人中的療效及對入院-用藥時(shí)間（DNT）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年1 月至2018 年12 月缺血性卒中病人196 例作為對象，根據(jù)時(shí)間點(diǎn)將病人分為對照組（2015 年1～12 月）和觀察組（2016 年1 月至2018 年12 月）。對照組98 例，男53 例，女45 例，年齡60～90歲，平均（78.95±7.56）歲；BMI為23.41±2.19；血栓大小為（3.21±0.9）cm2；合并高血壓43 例，DM 38例，CHD 28 例，高血脂35 例。觀察組98 例，男51 例，女47 例，年齡61～89 歲，平均（78.42±7.61）歲；BMI為23.05±2.13；血栓大小為（3.17±0.82）cm2；合并高血壓41 例，DM 36 例，CHD 29 例，高血脂36 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均經(jīng)過臨床最終確診；（2）均具備靜脈溶栓治療適應(yīng)證，且病人可耐受；（3）意識清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或入院資料不全者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤者；（3）既往伴有出血史、凝血異常者。

1.3 方法 對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理協(xié)作流程，給予常規(guī)溶栓治療。病人入院后到急診科掛號并進(jìn)行就診，簡單詢問病人身體狀態(tài)，并安排顱腦CT、生化指標(biāo)檢查，確定病人是否存在靜脈溶栓治療禁忌證。具體溶栓方法如下：阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co. KG，批準(zhǔn)文號：S20020034）0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg；取總量的10.0%于1 min 內(nèi)靜脈滴注，剩余90.0%經(jīng)微量泵泵入，持續(xù)泵入1 h［7］。

觀察組采用綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓治療。（1）入院后為病人開辟綠色通道，遵循優(yōu)先救治原則治療，做到優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先出檢驗(yàn)報(bào)告及優(yōu)先安排病房等；確診后急診一線醫(yī)生第一時(shí)間通知溶栓二線醫(yī)生，將溶栓治療前移，幫助病人開放靜脈通道，并完成抽血檢查；快速完善顱腦CT 檢查等，對于符合溶栓治療的病人盡早進(jìn)行溶栓治療；（2）缺血性卒中涉及急診科、神經(jīng)內(nèi)科、化驗(yàn)、收費(fèi)、CT 等不同的科室，為了縮短DNT，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，對于符合溶栓治療適應(yīng)證病人優(yōu)先辦理，并加蓋卒中專用綠色通道章，避免延誤診療；（3）醫(yī)院結(jié)合情況加強(qiáng)相關(guān)科室專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷提高卒中認(rèn)識；藥房盡早預(yù)備好所需藥品，必要時(shí)可先取藥后繳費(fèi)；同時(shí)，首診醫(yī)生對病人進(jìn)行跟蹤處理，第一時(shí)間查看病人的各項(xiàng)檢查報(bào)告，對病人進(jìn)行綜合評估；CT 檢查完畢后完成心電圖、血糖、血壓等檢查，并及時(shí)將病人檢查結(jié)果上傳到系統(tǒng)，便于不同科室間會診。2 組治療后均進(jìn)行6 個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）搶救時(shí)間：記錄2組入院到CT室時(shí)間、CT 完成到用藥時(shí)間、DNT 及住院時(shí)間。（2）采用NIHSS、改良Rankin評分量表對2組溶栓前、溶栓后1、24 h的神經(jīng)缺損程度及預(yù)后進(jìn)行評估，量表分值越低，說明治療效果越好［8-9］。（3）再住院率及死亡率：記錄并統(tǒng)計(jì)2組出院后6個(gè)月再住院率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)和百分（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組搶救時(shí)間比較 2 組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組入院到CT 室時(shí)間、CT完成到用藥時(shí)間、DNT時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組搶救時(shí)間比較（±s，n=98）

表1 2組搶救時(shí)間比較（±s，n=98）

注：與對照組比較，**P ＜0.01

住院時(shí)間（d）8.67±1.21 8.42±1.18組別觀察組對照組入院到CT室時(shí)間（min）15.69±2.14**39.63±4.59 CT完成到用藥時(shí)間（min）31.06±2.61**56.32±6.92 DNT（min）52.59±4.34**108.43±7.83

2.2 2 組NIHSS、改良Rankin 評分比較 2 組溶栓前NIHSS、改良Rankin 評 分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組溶栓后1、24 h NIHSS、改良Rankin 評分均低于治療前（P＜0.05）；且觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2組NIHSS、改良Rankin評分比較（±s，分，n=98）

表2 2組NIHSS、改良Rankin評分比較（±s，分，n=98）

注：與對照組比較，**P ＜0.01；與溶栓前比較，△P ＜0.05

組別觀察組對照組NIHSS評分改良Rankin評分溶栓后24 h 1.63±0.13**△2.11±0.16△溶栓前19.42±2.42 19.45±2.43溶栓后1 h 11.29±2.13**△15.33±2.61△溶栓后24 h 7.69±0.69**△12.41±1.53△溶栓前2.63±0.23 2.62±0.22溶栓后1 h 2.19±0.19**△2.56±0.20△

2.3 2 組再住院率及死亡率比較 觀察組治療后6個(gè)月再住院率、死亡率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組再住院率及死亡率比較（n，%，n=98）

3 討論

缺血性卒中是臨床上常見的腦血管疾病，占急性腦血管病的80.0%，具有發(fā)生率高、死亡率高等特點(diǎn)［10］。因此，加強(qiáng)缺血性卒中病人早期診療，對降低臨床死亡率具有重要的意義。靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中病人常用的治療方法，能溶解形成的血栓，改善病人神經(jīng)癥狀，延緩病情發(fā)展。但是，靜脈溶栓具有明確的時(shí)間窗，且病人治療時(shí)間每延遲30 min，病人治療效果下降12.0%［11］。常規(guī)通道主要涉及急診-收費(fèi)-藥房-溶栓等科室，延誤了病人最佳就診時(shí)間，造成病人無法在合理的時(shí)間內(nèi)完成溶栓治療。近年來，綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓在缺血性卒中病人中得到應(yīng)用，且效果理想［12］。本研究中，2組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組搶救后入院到CT 室時(shí)間、CT 完成到用藥時(shí)間、DNT 均短于對照組（P＜0.05），說明綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓能縮短缺血性卒中病人搶救時(shí)間，但是并未對住院時(shí)間產(chǎn)生影響。我院于2016 年開始將綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓用于缺血性卒中治療中，綠色通道的實(shí)施常涉及急診科、放射科、檢驗(yàn)科及溶栓科等，且不同科室均搭建電話專線，構(gòu)建綠色通道流程。病人入院后由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)接診，讓病人佩戴急診綠色通道卡，安排護(hù)士輔助轉(zhuǎn)送，并完成生化、影像學(xué)檢查，溶栓小組做好溶栓準(zhǔn)備，對于符合溶栓適應(yīng)證者立即進(jìn)行溶栓治療［13］。本研究中，2組溶栓后1、24 h NIHSS、改良Rankin 評分均低于治療前（P＜0.05）；觀察組溶栓后1、24 h NIHSS、改良Rankin評分低于對照組（P＜0.05），說明綠色通道聯(lián)合溶栓治療能減輕病人神經(jīng)缺損癥狀，獲得良好的預(yù)后。孫麗等［14］研究表明：建立院內(nèi)完善、流暢的綠色通道，并將其用于缺血性卒中病人，能提高早期溶栓率，改善病人急救效果。既往研究表明：綠色通道的實(shí)施能提高缺血性卒中病人靜脈溶栓率，縮短病人溶栓等待時(shí)間，降低病人死亡率及再住院率［15］。本研究中，觀察組治療后6 個(gè)月再住院率、死亡率均低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，綠色通道聯(lián)合靜脈溶栓能縮短缺血性卒中病人的搶救時(shí)間，減輕病人神經(jīng)缺損程度及癥狀，有助于提高溶栓率，降低再住院率、死亡率，值得推廣應(yīng)用。