文新平 賈黎 韓英華 尹繼霞 吳春兵 鄒超斌 毛擁軍

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，PD）是一種劇烈的、波動的不安，即對認(rèn)知障礙或知覺障礙的發(fā)展缺乏注意和意識［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PD 的發(fā)生率在老年髖部骨折手術(shù)病人中高達(dá)53%［2-3］。PD 不僅會導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長，護(hù)理費(fèi)用增加，嚴(yán)重者會危及生命。PD 存在多種發(fā)病機(jī)制，目前普遍認(rèn)為其是由幾種不同的生物因素相互作用導(dǎo)致的大腦大規(guī)模神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)破壞，從而導(dǎo)致急性認(rèn)知功能障礙。許多功能障礙機(jī)制已經(jīng)被提出，包括炎癥學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、大腦功能改變學(xué)說。目前已經(jīng)確定了幾個(gè)危險(xiǎn)因素與PD 相關(guān)，包括多重用藥及多重共?。?］。很少有人對術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系進(jìn)行研究。最近的研究表明，低血清白蛋白是老年人髖部骨折PD 的一個(gè)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素［5-6］。血清白蛋白是判斷營養(yǎng)不良的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究采用微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，旨在探討術(shù)前營養(yǎng)不良是否可以預(yù)測PD 的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017 年9 月至2019 年6 月于我院因髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人102 例，其中男37 例，女65 例，年齡65～93 歲，平均（70.08±6.09）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖部骨折（非病理性骨折）病人；（2）年齡≥65歲；（3）入院后接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）采用全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡易精神狀態(tài)量表評分（MMSE）＜24 分或因各種原因?qū)е碌陌V呆病人；（2）目前正在使用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥。本研究得到青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并遵照赫爾辛基宣言與研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集：收集病人一般臨床資料，包括年齡、性別、BMI 等；病人入院24 h 的部分臨床營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、Hb；CRP以及病人圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA 分級）。囑病人禁食8 h后于當(dāng)日或次日晨起6 點(diǎn)采集空腹靜脈血，采用分離膠促凝管，EDTA 抗凝管分別收集肘靜脈血2～4 mL，立即送至本院檢驗(yàn)科，用于檢測上述指標(biāo)。由經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后評估，PD 的評定均以美國精神病學(xué)協(xié)會的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版（DSM-V）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用意識錯亂評估方法（the confusion assessment method，CAM）作為診斷工具。CAM 量表包括：（1）意識狀態(tài)急性改變或波動；（2）注意力障礙；（3）意識水平改變；（4）思維混亂?？傮w評估符合（1）+（2）+（3）或（4）即診斷為PD。

1.2.2 營養(yǎng)篩查與評估：營養(yǎng)評估調(diào)查表采用中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會推薦的MNA-SF 量表，所有研究對象術(shù)前采用定點(diǎn)連續(xù)采樣，問卷在入院48 h 內(nèi)完成。檢測項(xiàng)目包括：（1）近3個(gè)月內(nèi)有無因食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？（2）近3個(gè)月體質(zhì)量丟失？（3）活動能力；（4）近3 個(gè)月有無受到心理創(chuàng)傷或患急性疾??？（5）精神心理問題？（6）BMI。MNA-SF 總分14 分：12～14 分為正常營養(yǎng)狀況；8～11分為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；0～7分為營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；采用多因素逐步Logistic 回歸分析確定PD 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀況病人臨床資料的比較 根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)分為營養(yǎng)正常組43 例（42.2%），其中男19 例，女24 例；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組33 例（32.4%），其中男13 例，女20例；營養(yǎng)不良組26例（25.4%），其中男5例，女21例。不同營養(yǎng)狀況組BMI、PA、CRP、是否發(fā)生PD 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），見表1。

表1 不同營養(yǎng)分組基線特征及圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 PD 的危險(xiǎn)因素分析 本研究共有102例病人完成了圍手術(shù)期及術(shù)后觀察，其中28 例病人出現(xiàn)PD（PD 組）。單因素分析結(jié)果顯示，2 組年齡、ALB、PA、ASA評分、術(shù)前CRP、基于MNA-SF評分的營養(yǎng)狀態(tài)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示高齡、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是老年病人發(fā)生PD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而較高的ALB 水平是老年病人發(fā)生PD的保護(hù)因素。見表2。

表2 引起PD的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與PD 有關(guān)，且營養(yǎng)狀況與PD 之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系；營養(yǎng)不良的個(gè)體發(fā)生PD 的可能性是營養(yǎng)正常者的22.4倍，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體發(fā)生PD 的危險(xiǎn)性是營養(yǎng)正常者的6.1倍。

本研究對象中，營養(yǎng)不良的比例很高，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人（33 例）和營養(yǎng)不良的人（26 例）占研究人群的57.8%。一些研究發(fā)現(xiàn)，低ALB 水平、低BMI 被認(rèn)為是外科病人發(fā)生PD 的主要危險(xiǎn)因素［4］。老年髖部骨折病人更容易發(fā)生代謝紊亂，低熱量消耗，營養(yǎng)受損和伴隨的腦血管疾病，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低灌注和缺氧，這些被認(rèn)為是PD 的原因。營養(yǎng)不良也造成許多不良影響，例如肌肉減少癥、肌肉無力、腸道完整性改變和免疫功能受損［7］。免疫力受損可能導(dǎo)致傷口愈合延遲和感染風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前肌肉活動能力降低，這些都會加重術(shù)后并發(fā)癥，包括PD 的發(fā)生。在慢性疾病病人中，血清ALB 水平可能比營養(yǎng)狀況更能反映炎癥狀態(tài)［8］。關(guān)注老年人病人的營養(yǎng)狀態(tài)，對這些病人進(jìn)行充分的術(shù)前營養(yǎng)評估，積極進(jìn)行營養(yǎng)支持，對減少PD 的發(fā)生率是至關(guān)重要的。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MNA-SF評分可以預(yù)測PD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也許能有助于臨床醫(yī)生識別那些潛在風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，并加以干預(yù)，從而改善他們的預(yù)后。

有研究表明，營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以改善手術(shù)結(jié)果，接受高蛋白營養(yǎng)補(bǔ)充劑的病人的臨床結(jié)果有所改善［9］。最近的一項(xiàng)研究使用MNA-SF 評分來確定在接受擇期手術(shù)（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱）和緊急（髖部骨折）矯形手術(shù)的人群中的營養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MNA-SF 評分可獨(dú)立預(yù)測PD 的發(fā)生［10］，與本研究結(jié)果一致。總之，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良與老年人髖部骨折病人PD相關(guān)。因此，我們建議早期使用MNA-SF 篩查術(shù)前營養(yǎng)不良以及存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人并給予營養(yǎng)補(bǔ)充，以降低老年髖部骨折病人PD的發(fā)生率。