吳湘蘭，鄒國香，王 萍，李曉蓉，陳明秋，江靜霞

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518109）

高膽紅素血癥為新生兒常見病，其發(fā)生較高，對患兒健康發(fā)育成長的影響極大，若不及時予以有效治療與干預(yù)，則極易隨著膽紅素水平的顯著升高而引發(fā)膽紅素腦病[1]。而新生兒膽紅素腦病的發(fā)生可對患兒腦組織造成不可逆性損害，引起腦癱、聽力障礙、智力障礙甚至可導(dǎo)致死亡[2]。因此，加強對膽紅素腦病患兒治療及干預(yù)的重視尤為必要。為盡可能改善膽紅素腦病患兒預(yù)后，我院高危兒門診聯(lián)合兒童康復(fù)治療師將Bobath技術(shù)的早期應(yīng)用于膽紅素腦病患兒中，并對其應(yīng)用效果進行了分析，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院收治的80例膽紅素腦病患兒進行研究，患兒就診時間均為2015年1月～2018年10月；按照家長依從性分組，對照組35例，其中男20例，女15例；年齡（5.0±1.2）d；其中急性膽紅素腦病19例，亞臨床膽紅素腦病16例；以疾病類型的不同分為急性組1與亞臨床組1；觀察組45例；其中男25例，女20例；年齡（4.9±1.0）d；其中急性膽紅素腦病24例，亞臨床膽紅素腦病21例；根據(jù)兩組中患兒疾病類型，以疾病類型的不同分為急性組2與亞臨床組2；各組基本資料比較均無較大差異性（P＞0.05），可開展比較。

1.2 診斷標(biāo)準

本組患兒均符合《實用新生兒學(xué)》[3]中膽紅素腦病的診斷標(biāo)準，其中急性膽紅素腦病的診斷標(biāo)準為：血清TBIL足月兒≥342 umol/L,或生后72小時內(nèi)TBIL≥255 umol/L，且具備下列條件之一：1）繼高膽紅素血癥之后出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如尖叫、拒乳、意識狀態(tài)改變、凝視、肌張力改變、驚厥等，能排除新生兒缺氧缺血性腦病、遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血、內(nèi)環(huán)境紊亂、顱內(nèi)感染等；2）腦干聽覺誘發(fā)電位異常，不能用其他原因解釋；3）頭顱MRIT1M1表現(xiàn)為對稱性蒼白球高信號或同時有底丘核的高信號。

亞臨床膽紅素腦病診斷標(biāo)準：足月兒血清中TBIL大于427.5 umol/L，臨床除了膽紅素明顯增高，缺乏急性膽紅素腦病任何一條臨床證據(jù)。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法

觀察組患兒生后6個月由家長每月按期高危隨訪，由兒童康復(fù)科治療師指導(dǎo)家長學(xué)會不同月齡Bobath技術(shù)的應(yīng)用，在家中實施運動的干預(yù)訓(xùn)練，具體措施如下。

（1）根據(jù) Bobath 的分期特點及不同月齡，有正對性地制定干預(yù)訓(xùn)練計劃。要循序漸進，激發(fā)患兒主動運動，充分利用健肢帶動患肢訓(xùn)練的同時，輔助做被動運動。對有肌張力改變的患兒要強調(diào)正確姿勢擺放及各關(guān)節(jié)的被動運動，但關(guān)節(jié)活動度不宜過大。以誘發(fā)患兒正常的肌肉收縮，而不造成關(guān)節(jié)、肌肉損傷為宜。

（2）1-2月齡側(cè)重訓(xùn)練抬頭、豎頭，3-4個月側(cè)重訓(xùn)練前后翻身、匐爬，5-6個月側(cè)重座位、四肢協(xié)調(diào)。

1.3.2 對照組方法

對照組患兒生后6個月予傳統(tǒng)普通家居看護，定期高危隨訪進行檢測等。

1.4 觀察指標(biāo)

對比各組患兒NBNA（28天）、CDCC（3、6、9個月）及兒-心量表發(fā)育（12個月）情況等。

（1）新生兒神經(jīng)行為測試（NBNA）：滿分為40分，以評分≥35分為正常，以評分＜35分為異常；分別于出院時（干預(yù)前）、日齡28天時進行NBNA評分[4]。

（2）嬰幼兒智力發(fā)育檢查量表（（CDCC））：量表共包含智能發(fā)育（MDI）和運動發(fā)育（PDI）兩項[5]。

（3）采用首都兒科研究所修訂的0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表（兒-心量表）：于患兒12個月時評價量表中適應(yīng)性、大運動、精細運動、語言以及社會交往5個能區(qū)發(fā)育商（DQ）；對兩組患兒進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以（±s）表示行t檢驗；計數(shù)資料以x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對照組中各組患兒神經(jīng)行為情況比較

治療前，各組患兒NBNA評分對比均無較大差異性（p＞0.05），日齡28d，觀察組中急性組1與亞臨床組1患兒NBNA評分均明顯升高，且與對照組兩兩比較均存在明顯差異性（p＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組中各組患兒神經(jīng)行為情況比較（±s，分）

表1 觀察組與對照組中各組患兒神經(jīng)行為情況比較（±s，分）

注：a表示急性組1與急性組2比較，p＜0.05；b表示亞臨床組1與亞臨床組2比較，p＜0.05；

組別 n 治療前 日齡28d觀察組 急性組2 24 28.5±2.0 35.1±2.9亞臨床組2 21 27.9±2.4a 35.5±2.7b對照組 急性組1 19 28.3±2.1 31.2±2.5亞臨床組1 16 27.5±2.2 31.5±2.9

2.2 觀察組與對照組中各組患兒智力情況比較

觀察組與對照組中各組患兒在3、6、9個月時PDI及MDI測定結(jié)果兩兩比較均存在明顯差異性（p＜0.05）；見表2。

表2 觀察組與對照組中各組患兒智力情況比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組中各組患兒智力情況比較（±s，分）

注：a表示急性組1與急性組2比較，p＜0.05；b表示亞臨床組1與亞臨床組2比較，p＜0.05；

MDI 3個月 6個月 9個月 3個月 6個月 9個月觀察組 急性組2 85.5±3.9a 92.5±4.0a 96.5±2.5a 82.6±3.6a 89.5±3.4a 94.9±3.5a亞臨床組2 84.5±3.2b 93.2±4.1b 94.6±2.8b 84.5±4.2b 90.2±3.0b 94.2±3.7b對照組 急性組1 80.0±2.6 85.5±3.0 87.6±3.2 75.5±4.2 82.5±2.9 86.5±3.0亞臨床組1 79.5±2.4 84.3±2.2 86.6±4.1 76.3±5.0 81.9±3.0 85.1±3.2組別 PDI

2.3 觀察組與對照組中各組患兒發(fā)育商情況比較

12月齡時測得觀察組與對照組中各組患兒在大運動、精細運動、語言、適應(yīng)性、社會交往、發(fā)育商等指標(biāo)方面兩兩對比均存在明顯差異性（P＜0.05）；對照組中急性組患兒與亞臨床組患兒比較各指標(biāo)均無較大差異性（p＞0.05），見表3.

表3 觀察組與對照組中各組患兒發(fā)育商比較（±s）

表3 觀察組與對照組中各組患兒發(fā)育商比較（±s）

注：a表示急性組1與急性組2比較，p＜0.05；b表示亞臨床組1與亞臨床組2比較，P＜0.05；

組別 大運動 精細運動 語言 適應(yīng)性 社會交往 DQ值觀察組 急性組1 14.1±2.3a 12.8±1.6a 11.5±1.6a 12.0±1.7a 12.8±2.2a 105.1±7.5a亞臨床組1 12.5±2.5b 12.2±1.9b 11.4±1.7b 12.5±1.8b 12.1±2.5b 103.5b對照組 急性組2 12.7±1.2 10.2±1.0 10.3±1.2 11.0±1.2 9.3±0.9 90.8±5.3亞臨床組2 12.1±1.0 10.3±0.8 10.0±1.0 10.5±1.3 9.5±1.0 87.3±5.6

3 討 論

高膽紅素血癥是一種在新生兒中較為常見的疾病，其發(fā)生率較高，重度及危險性高膽紅素血癥患兒極易損害患兒聽覺及神經(jīng)功能，病死率高達50-70%，經(jīng)搶救后存活患兒中約有75%-90%遺留膽紅素腦病，導(dǎo)致腦癱、失聰、行為異常等嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6-8]，對新生兒生命質(zhì)量都造成了嚴重影響[9]。有研究顯示[10]，患兒血清中膽紅素大于427.5umol/L時，未結(jié)合膽紅素（UCB）便可通過血腦屏障，對腦內(nèi)微血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生作用，造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。然而，因UCB對腦部存在潛在神經(jīng)毒性，故而患兒早期通常無明顯臨床癥狀，臨床將其稱為臨床膽紅素腦病，其與急性膽紅素腦病預(yù)后相似，若不及時進行診療，則極易隨著病情的發(fā)展而產(chǎn)生神經(jīng)功能異常癥狀，嚴重影響患兒健康及生存質(zhì)量[11-12]。故而，早期預(yù)測高膽紅素血癥腦損傷及其預(yù)后，并采取有效措施進行干預(yù)，以盡可能改善患兒預(yù)后就顯得尤為重要。

臨床上認為，0-3歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速的時期，該時期的嬰幼兒具有較強的可塑性及代償能力，于該時期內(nèi)進行治療可顯著改善患兒康復(fù)效果，有利于促使損傷大腦更好的代償，對改善患兒心理發(fā)育情況及智力發(fā)育情況，促使患兒認知功能、社會交往能力、運動功能及語言功能改善、提高有重要價值[13]。因此，早期給予患兒有效的干預(yù)，對改善患兒病情有重要價值。 Bobath技術(shù)主張按照正常個體發(fā)育順序，利用感覺反饋輸入（如自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)），調(diào)節(jié)運動功能，誘發(fā)正常的運動反射輸出，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運動輸出重組而改善運動功能[14]。Bobath技術(shù)屬于異化技術(shù)的一種，強調(diào)主動運動、早期運動，所以在患者的康復(fù)中，在沒有出現(xiàn)錯誤模式之前可以利用此技術(shù)進行預(yù)防，出現(xiàn)了錯誤運動模式之后可以利用此技術(shù)進行早期的糾正，所以無論在患者功能障礙的預(yù)防還是功能障礙治療上，Bobath技術(shù)都可以為膽紅素腦病患兒后遺癥防治提供了有利的治療手段。但受家長各種主觀、客觀因素的影響，患兒長期持續(xù)的醫(yī)院內(nèi)進行早期干預(yù)的依從性較差。故而，我們高危兒門診定期對該類患兒于生后12個月內(nèi)進行隨訪，根據(jù)家長意愿對45例在生后6個月應(yīng)用Bobath技術(shù)進行粗大運動的早期干預(yù)，每月由兒童康復(fù)師指導(dǎo)家長掌握各月齡相應(yīng)的技術(shù)，以家長為主每日干預(yù)2次；對照組則予傳統(tǒng)的家庭看護。通過早期干預(yù)粗大運動的訓(xùn)練，可刺激患兒身體感覺神經(jīng)及其他感覺器，有利于改善患兒神經(jīng)肌肉興奮性，促使患兒肌張力得到有效發(fā)育，并有利于促使一些損傷的神經(jīng)所支配的肌肉運動更加協(xié)調(diào)；而運動功能的改善則可在一定程度上促使患兒智力發(fā)展，對改善患兒智力情況同樣可發(fā)揮積極作用，同時每日的訓(xùn)練接觸可增加患兒與家長間的親子交流，有利于嬰兒心理健康發(fā)育。

本次研究結(jié)果顯示治療前，新生兒神經(jīng)行為評分（NBNA）對比：干預(yù)前，觀察組與對照組中各組對比神經(jīng)行為均無較大差異性（p＞0.05），日齡28d時，觀察組中急性組1與亞臨床組1患兒NBNA評分與對照組兩兩比較均無較大差異性（p＞0.05）；CDCC嬰幼兒智力發(fā)育檢查情況對比：觀察組與對照組中各組患兒在3、6月齡時PDI及MDI測定結(jié)果兩兩比較均無較大差異性（p＞0.05），9個月齡時PDI及MDI測定結(jié)果兩兩比較存在明顯差異性（p＜0.05）；0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查（兒-心量表）對比：觀察組與對照組中各組患兒在大運動、精細運動、語言、適應(yīng)性、社會交往、發(fā)育商等指標(biāo)方面兩兩對比均存在明顯差異性（p＜0.05）。表明Bobath技術(shù)對膽紅素腦病患兒的早期應(yīng)用，可促進此類患兒運動發(fā)育，并可促進患兒發(fā)育商改善，對改善患兒預(yù)后有重要價值，可在臨床上推廣應(yīng)用。