王忠甫

圖1 MRI軸面T1WI增強示右額部腫塊呈團塊狀均勻性強化，邊界清楚(箭)。 圖2 MRI軸面T1WI增強示右額葉腫塊明顯呈環(huán)形強化，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)見壁結(jié)節(jié)，病灶跨中線生長并使中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位(箭)。 圖3 MRI矢狀面T1WI增強示右額部腫塊(箭)均勻強化，呈寬基底與顱底相連，邊緣清楚，局部突入蝶鞍(箭)，右額葉腫塊(長箭)表現(xiàn)與圖2橫軸位相似，兩個腫塊部分相鄰近。 圖4 MRI冠狀面T1WI增強示右額葉腫塊(箭)和右額部腫塊(短箭)的關(guān)系與矢狀位相似，腦中線向左移位；左額葉可另一個腫塊(箭頭)，中心呈結(jié)節(jié)狀強化。 圖5 鏡下病理示瘤細胞密集，核異型明顯，瘤組織內(nèi)小血管增生，血管壁變性、壞死，大片瘤組織壞死(×40，HE)。 圖6 鏡下病理示細胞分化好，排列呈同心圓狀旋渦結(jié)構(gòu)(×40，HE)。

病例資料患者，男，32歲。1周前無明顯誘因突然視物模糊、視力下降，稍感頭痛，家屬訴患者記憶力下降，無視物旋轉(zhuǎn)、無眩暈，視力下降逐漸加重后就診。體格檢查：雙側(cè)眼球稍突起，雙瞳孔等圓等大，光敏，口角無偏斜，伸舌居中。X線平片示強直性脊柱炎表現(xiàn)。實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)。MRI增強示：軸面T1WI增強示右額部腫塊呈團塊狀均勻性強化，大小約5.1 cm×3.4 cm，邊界清楚(圖1)，右額葉腫塊明顯呈環(huán)形強化，大小約5.4 cm×3.9 cm，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)見壁結(jié)節(jié)，病灶跨中線生長并使中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位(圖2)，矢狀面T1WI增強示右額部腫塊均勻性強化，呈寬基底與顱底相連，邊緣清楚，局部突入蝶鞍，右額葉腫塊環(huán)形強化，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)見壁結(jié)節(jié)，兩個腫塊部分相鄰近(圖3)，冠狀面T1WI增強示右額葉腫塊和右額部腫塊的關(guān)系與矢狀位相似，腦中線向左移位，左額葉另一個腫塊，大小約2.8 cm×2.5 cm，中心呈結(jié)節(jié)狀強化(圖4)。CT檢查表現(xiàn)與MRI相似。影像診斷：右額部腦膜瘤；考慮雙側(cè)額葉膠質(zhì)母細胞瘤并累及胼胝體；左側(cè)側(cè)腦室積水。手術(shù)所見：右額葉占位，呈魚肉樣改變，取樣送檢病理后，分塊切除腫瘤；繼續(xù)向下分離縱裂，深約5cm處，見另一占位性病變，血運豐富，質(zhì)韌，予分塊切除，見占位包裹右側(cè)大腦前動脈，予部分切除。左額葉占位未做手術(shù)。術(shù)后病理：(右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤)膠質(zhì)母細胞瘤，WHO Ⅳ級(圖5)；右額部腦膜瘤樣改變(圖6)。

討論顱內(nèi)腦膜瘤與膠質(zhì)母細胞瘤，都是顱內(nèi)常見的腫瘤，但腦膜瘤合并膠質(zhì)母細胞瘤的情況臨床罕見[1-3]。當(dāng)兩個腫瘤相鄰或發(fā)生在同一部位時，稱為"碰撞瘤"。碰撞瘤是指發(fā)生于同一器官、同一部位或相鄰器官交界處的兩種或兩種以上組織起源不同的多個腫瘤成分相互浸潤、相互碰撞，但無移行性改變及過渡現(xiàn)象的腫瘤[4,5]。此病例右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤母細胞瘤及鞍旁腦膜瘤符合碰撞瘤的表現(xiàn)。碰撞瘤的診斷要點主要有[4]：①不同腫瘤成分位置靠近或發(fā)生在同一解剖部位，但無腫瘤細胞的混合但及移行性改變；②多種成分的病理組織學(xué)類型不同，均為獨立起源；③除外相互轉(zhuǎn)移的可能。關(guān)于顱內(nèi)碰撞瘤文獻報道很少，特別是腦膜瘤合并膠質(zhì)母細胞瘤國內(nèi)報道更少。顱內(nèi)“碰撞瘤”的發(fā)病機制目前尚不清楚，據(jù)文獻報道有以下幾種可能[2]：①偶然并發(fā)，因兩種腫瘤都是顱內(nèi)比較常見的腫瘤，從發(fā)病概率上來說，有兩種腫瘤同時并發(fā)的可能。②可能為某些遺傳因子或致瘤因子促使兩種腫瘤的發(fā)生，此病例患者年輕，又有強直性脊柱炎病史，顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，是否與遺傳因素有關(guān)，有待進一步研究。③局部刺激假說,一種腫瘤發(fā)生后刺激另一個腫瘤的發(fā)生，如腦膜瘤周圍膠質(zhì)細胞增生刺激膠質(zhì)母細胞瘤的發(fā)生可能。由于該碰撞瘤報道病例數(shù)較少，臨床罕見，顱內(nèi)腦膜瘤合并膠質(zhì)母細胞瘤的碰撞瘤的確切發(fā)生機制尚需累積更多病例進一步分析。

此例患者顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，在CT和MRI平掃上均無法區(qū)別病變大小、形態(tài)、密度或信號，邊緣情況等，增強后各個病灶的表現(xiàn)均有明顯差異，顯示病變邊界更清楚，對病變的分析和診斷提供更多依據(jù)，此例鞍上腦膜瘤與右額膠質(zhì)母細胞瘤的影像表現(xiàn)相對典型，術(shù)前影像診斷與術(shù)后病理相符，但應(yīng)與以下幾種疾病相鑒別：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：病變好發(fā)于大腦皮層下，常為多發(fā)，瘤周水腫較明顯，病灶小，水腫明顯，呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化，有原發(fā)腫瘤史；②淋巴瘤：原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤比較少見，病變囊變、壞死及鈣化少見，瘤周水腫及占位效應(yīng)一般較輕，增強后典型表現(xiàn)為團塊樣、握拳樣強化。③腦膿腫：起病急，臨床多有感染癥狀，增強呈環(huán)形強化，壁厚薄均勻，內(nèi)外緣光滑，無壁結(jié)節(jié)。