范峻峰，高 華，方 偉，李文翥

（桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

ARDS是臨床中比較常見(jiàn)的急危重癥，病癥嚴(yán)重，且病情發(fā)展速度較快，在病情發(fā)展過(guò)程中患者常會(huì)出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭、器官功能障礙等病癥，臨床對(duì)患者的生命健康為較大，病死率較高，對(duì)這一病癥臨床主要的治療方針為；抗感染治療，避免感染的進(jìn)一步擴(kuò)散；機(jī)械通氣，維持正常的呼吸；液體管理，避免影響肺功能；營(yíng)養(yǎng)支持，確?；颊邫C(jī)體有足夠的能量與疾病抵抗。其中并發(fā)癥發(fā)病率較高的為感染性休克，感染性休克又稱之為膿毒性休克，是體內(nèi)微生物或者這毒素不能良好代謝所致，感染病灶中的毒素與微生物侵入血液循環(huán)，激活各種體液與細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)與細(xì)胞因子，在患者的多個(gè)器官產(chǎn)生影響，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，功能障礙、代謝紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)器官衰竭。這兩種病癥在臨床中合并，病癥較重，且病情變化不固定，患者隨時(shí)都會(huì)病情加重，危及生命，而連續(xù)心排血量（PICCO）能夠有效的反應(yīng)患者的病情變化，便于臨床醫(yī)療人員及時(shí)開(kāi)展救治，推升患者的存活率，因此在治療過(guò)程中對(duì)患者的PICCO監(jiān)測(cè)非常有必要[1-3]?，F(xiàn)就我院2015年6月～2017年6月的80例ARDS合并感染性休克患者，分為A組與B組，對(duì)比研究連續(xù)心排血量（PICCO）在ARDS合并感染性休克患者中的臨床運(yùn)用效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月我院收治的80例ARDS合并感染性休克患者作為研究對(duì)象，按照是否采用PICCO監(jiān)測(cè)分為兩組A組和B組,A組40例，男性24例，女性16例，年齡在45～83歲，平均年齡（65.3±5.4）歲；B組40例，男性23例，女性17例，年齡在42～82歲，平均年齡（64.1±6.0）歲，兩組患者年齡和性別資料對(duì)比沒(méi)有顯著差異，P＞0.05，有對(duì)比意義，院方倫理委員會(huì)對(duì)此次研究知情。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ARDS符合2012年柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)；感染性休克符合2014版膿毒性休克治療指南和中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥；所有患者均在重癥監(jiān)護(hù)室，并進(jìn)行機(jī)械通氣；所有患者都耐受PICCO監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格按照2014版膿毒性休治療指南和中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行液體管理[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)為；排除合并胸部創(chuàng)傷的患者；排除對(duì)此次研究中操作不可耐受的患者；排除語(yǔ)言交流障礙的患者；排除精神異常的患者；排除病歷資料保存不完整的患者；排除不能進(jìn)行跟蹤訪問(wèn)的患者。

1.2 方法

兩組患者均按照2014年嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克指南進(jìn)行治療，兩組患者的治療目標(biāo)均為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善組織灌注，降低血乳酸至正常值，重新建立氧平衡，促使氧供逐漸減少，肺功能逐漸恢復(fù)[6]。

B組采用按照常規(guī)臨床指標(biāo)進(jìn)行體液管理和血管活性藥物治療，采用中心靜脈壓觀察體液容量，進(jìn)行補(bǔ)液治療，盡量將CVP維持在10 mmHg左右，小于8 mmHg時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液，大于12 mmHg時(shí)需要控制補(bǔ)液，在此過(guò)程中注意對(duì)利尿劑的運(yùn)用；常見(jiàn)的血管活性藥物有多巴胺和去甲腎上腺素，將這兩種藥物在臨床中根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度調(diào)整劑量用藥，在整個(gè)治療過(guò)程中注意觀察患者的水電解質(zhì)平衡狀況、并積極治療原發(fā)病[5]。

A組采用按照PICCO測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果指導(dǎo)體液管理和血管活性藥物治療。PICCO監(jiān)測(cè)方式：運(yùn)用動(dòng)脈熱稀釋法和脈搏曲線分析法對(duì)心排出量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)過(guò)程中將壓力換能器進(jìn)行連接，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。將15～20 mL的0～8度生理鹽水在深靜脈導(dǎo)管中快速注入，將患者的體重、年齡、身高、性別等基本信息輸入，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)校對(duì)，將氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示，在置管后，患者休息約半小時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)，注意記錄相關(guān)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行體液管理指導(dǎo)，在此過(guò)程中可采用經(jīng)典決策樹(shù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療與血管活性藥物的運(yùn)用[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的住院天數(shù)、28 d病死率、24 h液體含量、心指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、乳酸(Lac)水平、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)，住院天數(shù)，呼吸機(jī)使用天數(shù)，初始乳酸(Lac)水平、6小時(shí)乳酸清除率，24 h液體入量以病歷資料記錄為準(zhǔn)，28 d病死率以跟蹤訪問(wèn)記錄和在院記錄為準(zhǔn)；心指數(shù)（CI）以心臟超聲測(cè)得心輸出量（CO）/體表面積（m2）、中心靜脈壓（CVP）以監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)值為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，住院天數(shù)、24 h液體入量、心指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、乳酸(Lac)水平為計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；28 d病死率、乳酸清除率為計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參考值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院天數(shù)與28 d病死率的對(duì)比

A組與B組比較，A組的住院天數(shù)明顯較少，使用呼吸機(jī)天數(shù)，28 d病死率較低，兩項(xiàng)對(duì)比差異顯著P＜0.05。具體對(duì)比內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 兩組住院天數(shù)與28 d病死率的對(duì)比

2.2 兩組24h液體入量、心指數(shù)（CI）和中心靜脈壓（CVP）的對(duì)比

A組與B組比較，A組初始中心靜脈壓（CVP）、初始血管外肺水值（EVLWI）、初始心指數(shù)（CI）無(wú)差異，24 h液體入量和24小時(shí)中心靜脈壓（CVP）、24小時(shí)心指數(shù)（CI）較高，且對(duì)比差異顯著P＜0.05。具體對(duì)比內(nèi)容見(jiàn)表2、3。

表2 兩組初始心指數(shù)（CI）、初始中心靜脈壓（CVP）的對(duì)比

表3 兩組24 h液體入量、24 h心指數(shù)（CI）、24 h中心靜脈壓（CVP）的對(duì)比

2.4 兩組初始動(dòng)脈血乳酸(Lac)水平和6小時(shí)乳酸清除率的對(duì)比

A組與B組比較，A組的初始動(dòng)脈血乳酸(Lac)水平無(wú)差異，6小時(shí)乳酸清除率較高，且對(duì)比差異顯著P＜0.05。具體對(duì)比內(nèi)容見(jiàn)表4。

表4 兩組初始乳酸(Lac)水平和6小時(shí)乳酸清除率的對(duì)比

3 討 論

當(dāng)前在實(shí)際臨床中，ARDS合并感染性休克發(fā)病率不斷上升，這一合并癥的臨床病死率較高，因此病死率也呈不斷升高，在臨床治療過(guò)程中液體管理方面這兩種病癥是相互矛盾的。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PiCC0）是依據(jù)物理學(xué)的定律、病理生理學(xué)的生理學(xué)等相關(guān)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液的運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、定量的、連續(xù)的進(jìn)行測(cè)量與分析，將這些數(shù)據(jù)反饋性的用于病情了解，指導(dǎo)臨床治療與干預(yù)，可見(jiàn)PiCC0正是臨床上指導(dǎo)液體管理必需的監(jiān)測(cè)手段。在實(shí)際臨床中影響乳酸的因素較多，在此次研究中已盡量排除影響乳酸升高的因素，常見(jiàn)的影響因素有：(1)雙胍類藥物的不合理運(yùn)用；（2）糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒；（3）患有先天性高乳酸血癥；（4）患有肝臟疾病合并肝功能衰竭；（5）急性乙醇中毒。因當(dāng)前在臨床中對(duì)PiCC0監(jiān)測(cè)的認(rèn)可度比較有限，因此在臨床中所有采用PiCC0監(jiān)測(cè)的患者，患者家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)[7]。ARDS是一種比較嚴(yán)重的肺內(nèi)疾病，多發(fā)于中老年人群，而中老年人自身機(jī)體免疫供能退行性改變，在患有ARDS后，病情的發(fā)展很容易引起感染性休克，中老年人群的自身抵抗力下降，兩種病癥的合并會(huì)顯著的提升其在臨床中的病死率[8]。

此次研究結(jié)果顯示：在ARDS合并感染性休克患者中采用PICCO進(jìn)行檢測(cè)，可以有效的提升臨床用藥的準(zhǔn)確性，將采用PICCO監(jiān)測(cè)的患者設(shè)為A組，未采用PICOO的患者設(shè)為B組，經(jīng)對(duì)比，雖然A組住院天數(shù)稍長(zhǎng)于B組，但是比較無(wú)差異性，考慮大量B組患者在7天內(nèi)死亡導(dǎo)致住院時(shí)間短所致，而生存患者中A組生存患者住院天數(shù)明顯少于B組，28 d病死率及呼吸機(jī)使用天數(shù)顯著較低，24 h液體入量較低，24 h CVP、6小時(shí)乳酸清除率較高，各項(xiàng)對(duì)比差異顯著，P＜0.05?？梢?jiàn)PICCO監(jiān)測(cè)在ARDS合并感染性休克患者中，能夠良好的指導(dǎo)醫(yī)療人員進(jìn)行臨床治療，提升臨床用藥的精確性，減小藥物對(duì)患者機(jī)體的損傷，從而提升藥物在臨床治療中的治療價(jià)值。綜合來(lái)看，PICCO這一監(jiān)測(cè)在ARDS合并感染性休克中，能夠良好指導(dǎo)準(zhǔn)確用藥，提升臨床治療的科學(xué)性與有效性，臨床運(yùn)用價(jià)值較高，非常值得在臨床中進(jìn)行推廣。

在ARDS合并感染性休克治療中采用PICCO監(jiān)測(cè)，能有效促進(jìn)患者穩(wěn)定病情，減短生存患者住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低28 d死亡率，減少24 h液體入量，提升心指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、降低乳酸(Lac)水平、對(duì)臨床患者的病癥治療有重要意義，應(yīng)該廣泛推薦運(yùn)用。