李桂華，胡淑怡，沈心荷，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心，上海 200062)

全面“二孩”政策實(shí)施，孕產(chǎn)婦的基本情況及構(gòu)成發(fā)生變化，孕產(chǎn)婦保健面臨著新的挑戰(zhàn)和要求。本文回顧性分析2015年—2018年上海市“國家危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測醫(yī)院”孕產(chǎn)婦構(gòu)成情況，妊娠合并癥/并發(fā)癥及危重孕產(chǎn)婦發(fā)生情況，為“二孩”政策實(shí)施以來提高孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

收集2015年—2018年中國危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測項(xiàng)目上海市監(jiān)測醫(yī)院的孕產(chǎn)婦個案調(diào)查表資料，共203 300例，其中2015年度個案43 169例，2016年度個案53 500例，2017年度個案60 337例，2018年度個案46 294例。

1.2調(diào)查內(nèi)容

基本情況、終止妊娠方式、合并癥或并發(fā)癥、危重孕產(chǎn)婦發(fā)生等項(xiàng)目。

1.3統(tǒng)計分析

采用Excel表格收集數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

2.1.1年齡分布情況

2015年—2018年≥35歲的孕產(chǎn)婦比例分別為13.64%、14.17%、17.70%和21.16%，呈逐年增加趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 2015年—2018年孕產(chǎn)婦年齡分布情況[n(%)]Table 1 Maternal age distribution from 2015 to 2018[n(%)]

2.1.2產(chǎn)次構(gòu)成情況

2016年—2018年經(jīng)產(chǎn)婦比率逐年下降，分別為32.69%、34.14%、32.46%、31.63%，但2016年—2018年生育二孩的比例均高于2015年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=572.804，P<0.001)，2018年生育二孩的孕產(chǎn)婦比率較2016年及2017年下降，見圖1。

2.1.3既往剖宮產(chǎn)情況

2015年—2018年疤痕子宮孕產(chǎn)婦占比分別為12.35%、13.04%、13.34%和12.52%，2018年較前兩年比率有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.254，P<0.001)，見表2。

圖1 經(jīng)產(chǎn)婦所占比例情況Fig.1 Proportion of multipara women

表2 2015年—2018年疤痕子宮構(gòu)成情況[n(%)]Table 2 Composition of scar uterus from 2015 to 2018[n(%)]

2.1.4分娩方式

2015年—2018年剖宮產(chǎn)率分別為44.62%、43.04%、42.44%、43.31%。2016年—2018年剖宮產(chǎn)率較2015年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.440，P<0.001)，見圖2。

2.1.5分娩方式選擇的影響因素

年齡、文化程度、產(chǎn)次對分娩方式選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為19 510.680、38 488.832、155 5.887，均P<0.001)，高齡、高中以下文化水平及經(jīng)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的比率較高，見表3。

圖2 住院孕產(chǎn)婦分娩方式Fig.2 Delivery method of maternal hospitalized

表3 分娩方式選擇的影響因素[n(%)]Table 3 Factors affecting the choice of delivery mode [n(%)]

2.2妊娠合并癥/并發(fā)癥情況

2015年—2018年孕產(chǎn)婦妊娠合并癥/并發(fā)癥發(fā)生比率逐年增加，分別為31.62%、37.07%、42.21%、44.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4 608.148，P<0.001)，見表4。其中居前三位的分別為妊娠合并糖尿病、妊娠期貧血及妊娠期高血壓，分別占比26.62%，19.43%和11.74%。

2.3危重孕產(chǎn)婦發(fā)生情況

2015年—2018年孕產(chǎn)婦合并癥逐年增加，有合并癥的孕產(chǎn)婦中危重孕產(chǎn)婦比例分別0.28%、0.35%、0.37%、0.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.673，P=0.445)。

2.3.1危重孕產(chǎn)婦疾病譜

2015年—2018年危重孕產(chǎn)婦危重情況順位凝血功能障礙(51.44%)、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(20.26%)、心血管功能障礙(16.92%)始終居于危重孕產(chǎn)婦危重情況的前三位，其中凝血功能障礙一直居于首位，2016年—2018年神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙超過心血管系統(tǒng)功能障礙，上升至第二位，其中子癇居于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的首位，見圖3。

表4 2015年—2018年妊娠合并癥的發(fā)生情況[n(%)]Table 4 The incidence of pregnancy complications from 2015 to 2018[n(%)]

圖3 2015年—2018年危重孕產(chǎn)婦疾病譜

Fig.3 The spectrum of critical maternal diseases from 2015 to 2018

2.3.2危重孕產(chǎn)婦合并癥和并發(fā)癥情況

2015年—2018年危重孕產(chǎn)婦279例，254例(91.04%)與出血相關(guān)，79例(28.32%)合并/并發(fā)高血壓，22例(7.89%)發(fā)生感染，137例(49.10%)合并其他內(nèi)外科疾病，其中35例合并糖尿病(12.54%)。

3討論

3.1關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦,加強(qiáng)高齡、經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠及產(chǎn)后風(fēng)險預(yù)警動態(tài)評估管理

全面兩孩政策實(shí)施以來，高齡孕產(chǎn)婦的比率逐年增加。本研究顯示2015年—2018年≥35歲的孕產(chǎn)婦比例呈逐年增加趨勢，與趙銀珠等[1]、韋玉華等[2]研究一致。高齡導(dǎo)致妊娠合并癥/并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險加大，本研究顯示2015年—2018年妊娠合并癥/并發(fā)癥占比逐年提高，因此加強(qiáng)孕婦孕期風(fēng)險篩查，督促定期產(chǎn)前檢查，尤其加強(qiáng)對高危孕婦的管理[3-4]。做到早篩查、早診斷，并進(jìn)行妊娠及產(chǎn)后風(fēng)險預(yù)警動態(tài)評估，專人專案管理，及早診治和干預(yù)，從而保障母嬰安全。

3.2加強(qiáng)孕期管理，科學(xué)合理的膳食指導(dǎo)，預(yù)防和減少妊娠期合并癥/并發(fā)癥的發(fā)生

本文數(shù)據(jù)顯示，2015年—2018年妊娠合并癥/并發(fā)癥發(fā)生的前三位為妊娠合并糖尿病、妊娠期貧血及妊娠期高血壓，與王笑笑等[5]研究結(jié)果基本一致。妊娠期糖尿病世界范圍內(nèi)發(fā)病率在1%～36%之間[6]，其增加子代患糖尿病、高血壓、肥胖等的風(fēng)險，尤其增加孤獨(dú)癥的風(fēng)險[7]。肥胖是導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病率增加的因素[8]，同時亦是妊娠期高血壓疾病的危險因素[9]。另外WHO的數(shù)據(jù)顯示孕婦鐵缺乏是全世界常見的營養(yǎng)缺乏性疾病之一，孕婦鐵缺乏人群中有30%可能患有缺鐵性貧血[10]，而妊娠期貧血會增加妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)、低出生體重等的發(fā)病率[11]，預(yù)防妊娠期貧血也是孕期管理的重要內(nèi)容之一。因此孕期管理中應(yīng)加強(qiáng)孕期體重管理，重視營養(yǎng)知識宣教。對孕婦提供針對性、個性化營養(yǎng)指導(dǎo)，從孕早期開始幫助孕婦建立科學(xué)合理的膳食習(xí)慣，通過飲食干預(yù)做好孕期體重管理，妊娠4個月后常規(guī)補(bǔ)充鐵劑等，從而預(yù)防和減少妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)妊娠合并疤痕子宮風(fēng)險管理，采取綜合措施有效降低剖宮產(chǎn)率

本研究中，2016年—2018年較2015年妊娠合并疤痕子宮比例增加。由于剖宮產(chǎn)為妊娠合并疤痕子宮和高風(fēng)險孕婦的主要分娩方式，降低剖宮產(chǎn)仍面臨挑戰(zhàn)。上海市“國家危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測” 數(shù)據(jù)分析中剖宮產(chǎn)率仍處于較高水平 (2015年—2018年分別為44.64%、43.04%、42.44%和43.31%)，高于呂霄等[12]報道的廣東省危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測結(jié)果的32.14%，超過2018年全國剖宮產(chǎn)率(36.7%)，因此采取綜合措施降低剖宮產(chǎn)率，積極開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，有效的降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)[13]。同時通過多種渠道和方式對孕婦及家屬進(jìn)行科學(xué)分娩知識宣教，使其自主地選擇科學(xué)合理的分娩方式，減少母親要求的剖宮產(chǎn)(cesarcan delivery on maternal request，CDMR)[11]。本研究中2015年—2018年共發(fā)生279例危重孕產(chǎn)婦搶救，91.04%危重孕產(chǎn)婦與出血有關(guān)。妊娠合并疤痕子宮是導(dǎo)致產(chǎn)科出血風(fēng)險增加的重要原因之一，因此加強(qiáng)妊娠合并疤痕子宮孕婦的風(fēng)險管理，積極做好預(yù)防產(chǎn)科出血預(yù)案，準(zhǔn)確評估出血量及原因，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)后出血的治療常規(guī)及流程。同時依托危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡(luò)，保證危重孕產(chǎn)婦搶救通道通暢，從而減少和避免危重孕產(chǎn)婦及孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。繼續(xù)關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦，加強(qiáng)妊娠合并癥/并發(fā)癥及疤痕子宮管理，保障母嬰安全和健康。