孫信英 黃岸清 房潔新 劉玲玲 梁結(jié)添

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528308

隨著現(xiàn)代生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化以及運動量的減少，糖尿病的發(fā)病率也逐年提升，糖尿病患者的再住院率不斷升高[1]。我國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，目前有超過1 億的人中患有糖尿病，占全世界糖尿病患者總數(shù)的1/3[2]。由于中國人口老齡化迅速增長，糖尿病作為慢性終身性疾病，治療原則是圍繞著五駕馬車，即健康宣教、合理飲食、科學(xué)運動、血糖監(jiān)測和遵醫(yī)囑用藥[3]。健康宣教作為糖尿病治療的“五駕馬車”之一[4]，已貫切于臨床護理全過程。家屬的照顧很有限度，從而老年糖尿病患者對疾病的自我健康認(rèn)知和長期自我管理，對提升其生活質(zhì)量、減輕糖尿病癥狀、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生起到了關(guān)鍵作用。但有文獻指出，糖尿病患者的自我管理能力較弱，尤其是老年糖尿病患者，影響了血糖控制狀況，容易出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥[5]。目前仍存在對老年糖尿病患者連續(xù)性管理、隨訪不到位和患者依從差等問題[6]。為提高老年糖尿病患者自我管理能力，本研究開展了運用看圖對話工具進行健康教育，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 ～10 月收治的60 歲以上老年糖尿病患者100 例，符合1999 年糖尿病的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。年齡（65.8±10.5）歲，其中男56 例，女44 例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組各50 例。實驗組男29 例，女21 例，平均年齡（65.6±10.5）歲，病程（16.7±5.7）年，文化程度中學(xué)級及以下32 例，大專及以上18 例。對照組男27 例，女23 例，平均年齡（66.3±9.9）歲，病程（17.4±4.6）年。文化程度中學(xué)級及以下34 例，大專及以上16 例。兩組患者的年齡、性別、患糖尿病年限和文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 糖尿病看圖對話工具 運用看圖對話工具，該工具是由6 幅1.0m×1.5m 的彩色圖片（地圖）為主題，配套學(xué)習(xí)材料有話題卡片、定義辨別卡片、各種的誤區(qū)和事實辨別卡片以及患者的目標(biāo)卡片組成。包括“與糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康飲食和運動”以及“與胰島素同在”“1 型糖尿病”“糖尿病足”等。它彌補了傳統(tǒng)的健康教育趣味性低、難度高、與醫(yī)護人員溝通互動少等缺點[8]。每一副彩色地圖都有一個主題，圍繞著糖尿病治療的“五駕馬車”開展，形象生動的展示糖尿病的原理、飲食、運動、并發(fā)癥及胰島素的注射等內(nèi)容。對話卡片上有一系列有關(guān)誤區(qū)和注意事項的問題和對話，為彩色圖片提供輔助信息，提高互動對話過程的趣味性，讓患者更樂于投入，使教育內(nèi)容更直觀、形象、具有說服力。

1.2.2 輔導(dǎo)員培訓(xùn) 選擇糖尿病?？谱o士作為輔導(dǎo)員，先對其進行看圖說話工具使用的培訓(xùn)，使其能熟練掌握這套工具的內(nèi)容，能靈活的向患者進行講解，同時能調(diào)動患者積極參與討論，對患者提出的問題或疑問給于及時有效的解答。

1.2.3 實施健康教育 實驗組患者每6 例一組，采用圓桌式圍繞輔導(dǎo)員而坐。輔導(dǎo)員利用看圖對話工具圍繞圖畫上的內(nèi)容進行逐一講解，根據(jù)個體經(jīng)驗相結(jié)合進行互動式的健康教育。在講解過程中，給每個患者發(fā)話題卡片，剛開始患者積極性不高或者患者不敢發(fā)言的時候，就引導(dǎo)患者對著卡片，把卡片上的內(nèi)容讀出來，并詢問患者是否有同樣的問題，然后根據(jù)患者的回答來引發(fā)更多的話題。在這個過程中，患者能認(rèn)識到糖尿病的發(fā)病原理、如何正確飲食和運動、如何正確注射胰島素等，關(guān)鍵是能對照知識來尋找自身的問題，輔導(dǎo)員再引導(dǎo)患者尋找問題的答案，激發(fā)患者的積極性，并搭建教育管理橋梁，為患者傳輸科學(xué)的糖尿病知識，改變患者不良的生活習(xí)慣、行為并制定目標(biāo)。每次健康教育結(jié)束后，輔導(dǎo)員根據(jù)患者的互動情況進行總結(jié)和記錄，積累經(jīng)驗。對照組采用傳統(tǒng)的健康教育方式，即授課者使用PPT 等工具在講臺上講解，患者坐在臺下聽的方式。健康教育每周用1 ～2h，實施8 周后，觀察兩組的血糖及糖化血紅蛋白控制情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者健康教育實施2 個月后飲食、運動、用藥和血糖的控制情況。利用自我管理評量表以及生活質(zhì)量評量表（QOL 評分）表觀察兩組患者干預(yù)后自我管理能力與生活質(zhì)量[9]。制定自我管理評量表，主要對患者的遵醫(yī)行為、用藥行為、飲食行為、運動行為等方面進行評價，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理能力越好。QOL 評分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育實施前后血糖的控制情況比較

對實驗組和對照組教育前后FBG、2h BG 和HbA1C 進行比較，實驗組和對照組教育前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），教育后FBG、2h BG和HbA1C 明顯低于教育前。兩組患者健康教育前FBG、2h PG 和HbA1C 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），經(jīng)健康教育后，實驗組FBG、2h BG 和HbA1C 明顯低于對照組（t=2.456、2.143、3.028），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健康教育前后血糖指標(biāo)情況比較（n=50，

表2 兩組患者健康教育前后血糖指標(biāo)情況比較（n=50，

注：與對照組教育后比較，*P ＜0.05

組別 實驗組 對照組FBG（mmol/L） 2h PG（mmol/L） HbA1C（%） FBG（mmol/L） 2h PG（mmol/L） HbA1C（%）教育前 9.12±1.16 16.12±2.26 9.82±1.85 9.22±1.25 16.58±2.35 9.51±1.59教育后 6.12±1.50* 8.19±2.56* 6.81±1.15* 6.91±1.71 9.32±2.71 8.55±1.29 t 11.187 16.421 9.771 7.712 17.202 2.072 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.042

2.2 兩組患者自我管理評分與生活質(zhì)量評分比較

實驗組自我管理評分、生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者自我管理能力與生活質(zhì)量評分比較（n=50，，分）

表3 兩組患者自我管理能力與生活質(zhì)量評分比較（n=50，，分）

組別 自我管理評分 生活質(zhì)量評分實驗組 93.6±8.6 89.5±9.6對照組 81.6±6.5 80.5±5.3 t 7.871 5.803 P 0.000 0.000

3 討論

3.1 老年糖尿病患者健康教育存在的問題

住院期間對老年糖尿病患者進行健康教育時，由于老年人理解力、記憶力差、反應(yīng)遲緩等特征，患者對健康知識接受能力差，會出現(xiàn)注意力不集中，積極主動性差?？傆X得很單調(diào)、乏味、記不住，對教育內(nèi)容印象不深刻，反復(fù)多次講解仍不能復(fù)述。反復(fù)宣傳教育后仍然時常會有漏服降糖藥或未按時服用降糖藥，未注射餐前胰島素就進餐，未及時監(jiān)測血糖等，從而使血糖控制不穩(wěn)定，糖尿病并發(fā)癥繼之出現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重影響身心健康及預(yù)后。同時老年糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定與社會心理因素、不良的生活習(xí)慣、藥物等密切相關(guān)[10]。

3.2 看圖對話工具能有效提高健康教育效果

本研究結(jié)果表明，接受糖尿病看圖對話工具教育的老年型糖尿病患者，采用圓桌圍繞，啟發(fā)、互動式的小組討論模式，代替了傳統(tǒng)單純性進行理論知識灌輸?shù)恼f教式健康教育模式。鼓勵患者與輔導(dǎo)員一起共同主動參與，積極發(fā)言和自我思考來進行開放性的討論。及時指正患者的錯誤觀點并對患者正確觀點的肯定。激發(fā)患者學(xué)習(xí)糖尿病知識的熱情，調(diào)動患者主動能力，加深對糖尿病知識的理解。提高了老年型糖尿病對自身疾病危害性、并發(fā)癥、注意事項等方面的了解，對提高患者的自我管理能力具有重要的意義[11-12]。通過聽講、觀察、討論和動手操作，最終帶來了重要的行為改變[13]。

糖尿病看圖對話工具是一項用于幫助糖尿病患者加強自我管理的全新教育模式，它是國際糖尿病聯(lián)盟向全球推出的一種被用于引發(fā)討論、鼓勵自我思考及分享糖尿病經(jīng)歷的教育工具[14]。該工具提出的重要基礎(chǔ)是以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合患者實際情況，將患者關(guān)心的問題，通過卡片的形式對其進行教育，對患者飲食、運動等方面采用直觀化、形象化、趣味化教育，從而提高不同文化程度、不同理解能力患者對相關(guān)知識的接受[15]。采用互動式教學(xué)方法，配合直觀的圖像工具，幫助參與者實現(xiàn)自我管理能力，并充分調(diào)動患者主動學(xué)習(xí)的興趣性和積極性。糖尿病患者只要輕松地參與看圖對話，就能從中了解到與糖尿病相關(guān)的知識，并在充分的交流中發(fā)現(xiàn)自己的問題，得出結(jié)論，并最終落實到行為的改變，有效的控制糖尿病。美國糖尿病看圖對話該工具是由美國糖尿病協(xié)會于2007 年推出的一款全新的糖尿病健康教育工具。6幅不同主題內(nèi)容的彩色圖畫濃縮了糖尿病健康教育的相關(guān)內(nèi)容，分別展現(xiàn)了什么是糖尿病，糖尿病患者該如何控制飲食、如何治療以及妊娠糖尿病、患者飲食運動及治療的注意事項。糖尿病看圖對話工具讓患者在輕松愉快的交流過程中掌握糖尿病知識，主動確立治療目標(biāo)，樹立改變行為的決心并付諸行動，從而促進患者更好地參與到糖尿病的自我管理中[16]。

3.3 運用糖尿病看圖對話工具互動式教育能有效提高患者依從性

在糖尿病看圖對話教育的整個過程中，給患者創(chuàng)造了一種輕松愉快、無壓力的環(huán)境，使患者保持良好的心態(tài)，與其他病友進行分享、探索，不僅能發(fā)現(xiàn)自己存在的不足并意識到如何改正，從而使得讓患者找到歸屬感和認(rèn)同感。運用糖尿病看圖對話工具互動式教育，了解相關(guān)糖尿病知識，掌握糖尿病飲食、運動、藥物、控制血糖的各種方法和技能，為患者提供全面的干預(yù)，從而提高自身的管理能力?？崭寡羌安秃笱牵腔t蛋白較接受傳統(tǒng)糖尿病教育方式的患者明顯下降，血糖控制理想，患者依從性明顯升高，改善日常生活質(zhì)量，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因此通過糖尿病看圖對話工具，掌握了糖尿病相關(guān)知識和熟知自我管理技能，使患者病情發(fā)展得到有效控制，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。運用糖尿病看圖對話工具，通過與患者零距離接觸，增加護患之間感情，提高患者的滿意度。本研究結(jié)果表示，對老年糖尿病患者進行“看圖對話工具”互動式教育，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。