張勇 譚守文 嚴興亞 李影 呂鴻燕 程昭昭

（1 安徽省六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 六安237000；2 安徽省立醫(yī)院 合肥230001）

阿托伐他汀口服后需經(jīng)肝CYP3A4 酶系代謝，這一機制可能是引起氯吡格雷抵抗和心腦血管意外發(fā)生的重要原因，而瑞舒伐他汀則無需CYP3A4 代謝；但有相關(guān)研究顯示，是否經(jīng)CYP3A4 酶系代謝并非是影響氯吡格雷抗血小板效果的影響因素[1]。本研究旨在探討阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對于急性腦梗死二級預(yù)防近遠期療效及安全性的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年2 月～2016 年12 月收治的130 例急性腦梗死二級預(yù)防患者，采用隨機數(shù)字表法分為阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組，各65 例。阿托伐他汀組男42 例，女23 例；年齡50～73 歲，平均（65.30±5.48）歲；合并危險因素：原發(fā)性高血壓7 例，2 型糖尿病23 例，高脂血癥40例，吸煙19 例；合并用藥類型：鈣拮抗劑（CCB）38例，β 受體組阻滯劑19 例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）14 例，利尿劑16 例，磺脲類13 例，雙胍類10 例。瑞舒伐他汀組男40 例，女25 例；年齡52～72 歲，平均（65.14±5.42）歲；合并危險因素：原發(fā)性高血壓9例，2 型糖尿病20 例，高脂血癥37 例，吸煙21 例；合并用藥類型：CCB36 例，β 受體組阻滯劑22 例，ACEI 與ARB12 例，利尿劑14 例，磺脲類16 例，雙胍類12 例。兩組性別、年齡、合并危險因素及合并用藥類型比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]診斷標準；（2）年齡≤75歲；（3）急性腦梗死病程＞4 周；（4）血小板計數(shù)為150～500×109/L；（5）近2 周未應(yīng)用他汀類藥物；（6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤23分；（7）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者家屬知情研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）近4 周行大手術(shù)治療、嚴重外傷及服用質(zhì)子泵抑制劑；（2）腦栓塞；（3）房顫；（4）先天性心臟??；（5）凝血功能障礙；（6）其他重要臟器功能不全；（7）精神系統(tǒng)疾??；（8）過敏體質(zhì)。

1.3 治療方法 兩組均給予氯吡格雷（國藥準字H20056410）口服，75 mg/次，1 次/d。在此基礎(chǔ)上，阿托伐他汀組加用阿托伐他?。▏帨首諬20093819）口服，40 mg/次，1 次/d；瑞舒伐他汀組加用瑞舒伐他?。▏帨首諬20113246）口服，20 mg/次，1 次/d。兩組用藥時間均為6 個月。

1.4 觀察指標 （1）血脂指標水平比較：三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C），采用瑞士Roche 公司生產(chǎn)Cobas C312 型全自動生化分析儀；（2）血小板聚集率比較：檢測采用韓國Sienco公司生產(chǎn)Sonoclot 型全自動血小板分析儀；（3）復(fù)發(fā)率比較：隨訪記錄6 個月和12 個月急性腦梗死復(fù)發(fā)率；（4）不良反應(yīng)發(fā)生率比較：心肌酶上升、肝酶上升。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂指標水平比較 治療前，兩組血脂指標TG、TC 及LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周、12 周、24 周，兩組血脂指標TG、TC 及LDL-C 均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但組間比較無顯著性差異 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血脂指標水平比較（mmol/L

表1 兩組治療前后血脂指標水平比較（mmol/L

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1 周TG治療后12 周 治療后24 周 治療前 治療后1 周TC治療后12 周 治療后24 周阿托伐他汀組651.62±0.651.38±0.59*1.20±0.50*1.14±0.47*4.85±0.884.35±0.85*4.17±0.79*4.07±0.72*瑞舒伐他汀組651.67±0.701.33±0.56* 1.15±0.52* 1.10±0.45* 4.91±0.914.23±0.82* 4.09±0.76* 3.99±0.68*組別 n 治療前 治療后1 周LD治L-療C后12 周 治療后24 周阿托伐他汀組653.19±0.872.80±0.64*2.19±0.49*1.73±0.41*瑞舒伐他汀組653.24±0.902.86±0.67* 2.13±0.47* 1.80±0.44*

2.2 兩組治療前后血小板聚集率比較 治療前，兩組血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周、12 周、24 周，兩組血小板聚集率均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血小板聚集率比較（%

表2 兩組治療前后血小板聚集率比較（%

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1 周 治療后12周 治療后24 周阿瑞托舒伐伐他他汀汀組組66 55 3399..31 47±±11 00..76 26 2221..07 83±±77..53 02** 220 0..57 28±±66..22 07** 221 1..13 40±±77..00 27**

2.3 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪6 個月及12 個月，兩組復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是臨床較為常用的兩種他汀類藥物，其中阿托伐他汀在人體內(nèi)需經(jīng)CYP3A4 酶系代謝方可形成活性產(chǎn)物，而瑞舒伐他汀則無需經(jīng)該途徑代謝即可發(fā)揮作用。以阿托伐他汀為代表的親脂性他汀類藥經(jīng)CYP3A4 酶系催化后形成代謝產(chǎn)物和肝損傷均可能誘發(fā)血小板聚集率上升；但亦有相反研究結(jié)論顯示，脂溶性或水溶性他汀類藥物均未因代謝方式不同而對氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險產(chǎn)生影響[3]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組TG、TC 及LDL-C 水平均顯著低于治療前（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明阿托伐他汀和瑞舒伐他汀用于急性腦梗死二級預(yù)防調(diào)節(jié)血脂水平和藥物安全性相近。而國內(nèi)在阿托伐他汀與瑞舒伐他汀用于二級預(yù)防后調(diào)脂效果和不良反應(yīng)方面隨機對照研究尚較為缺乏，故本次結(jié)論可提供較強循證依據(jù)。兩組治療后隨訪6 個月和12 個月復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異（P＞0.05），表明他汀類藥物代謝途徑并未對進行腦梗死患者遠期預(yù)后產(chǎn)生影響，與既往報道結(jié)論相符[4]。治療后兩組血小板聚集率水平均顯著低于治療前（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明急性腦梗死二級預(yù)防中采用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均可有效抑制血小板聚集，且總體療效較為接近，這一現(xiàn)象出現(xiàn)可能與多種因素有關(guān)，首先他汀類藥物具有一定抗血小板聚集效應(yīng)，而在調(diào)脂之外還可通過其他途徑增加患者臨床受益；氯吡格雷除經(jīng)CYP3A4 酶系代謝還存在其他代償途徑[5]。綜上所述，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀用于急性腦梗死二級預(yù)防在近遠期療效及安全性方面較為接近，且藥物代謝方式不同并未影響血小板聚集率。