文/高超 劉尚昕

公眾對(duì)心絞痛、心肌梗死和心力衰竭等冠心病的常見類型比較熟悉，日常生活中也常在媒體上獲得以上疾病相關(guān)防治知識(shí)。其實(shí)，老年人隱匿性冠心病也應(yīng)引起警惕，患者往往并沒有明顯的胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀，因此很少得到患者和家屬的重視，可能導(dǎo)致不良后果。隱匿性冠心病有哪些臨床特點(diǎn)？老年人應(yīng)如何早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防？為了深入了解隱匿性冠心病的相關(guān)知識(shí)，本刊編輯部采訪了內(nèi)蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學(xué)研究所所長、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院原副院長高學(xué)文教授，請(qǐng)他為大家答疑解惑。

【專家簡介】

高學(xué)文，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。內(nèi)蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學(xué)研究所所長，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院原副院長，中國人民政協(xié)內(nèi)蒙古自治區(qū)9～11 屆委員，教科文衛(wèi)體專委會(huì)副主任，內(nèi)蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科帶頭人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)6～9 屆委員、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)北方慢性病防治分會(huì)副會(huì)長、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)常委、中國老年性和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)智慧醫(yī)療與養(yǎng)老照護(hù)專家委員會(huì)常委、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國老年醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)聯(lián)盟常委、中國老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟第一屆委員會(huì)委員、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員?！吨腥A老年醫(yī)學(xué)雜志》《中華老年病研究電子雜志》《中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志》《中華老年心腦血管病雜志》等雜志編委。

參與多項(xiàng)國家“八五”“九五”攻關(guān)課題和國際協(xié)作研究課題項(xiàng)目，主持完成省級(jí)課題多項(xiàng)，已經(jīng)完成的科研成果獲省部級(jí)科技成果二等獎(jiǎng)2 項(xiàng)、三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，獲國家級(jí)科技成果獎(jiǎng)1 項(xiàng)。目前在研的項(xiàng)目包括2018 年度“主動(dòng)健康和老齡化科技應(yīng)對(duì)”重點(diǎn)課題2 項(xiàng)、自治區(qū)科技攻關(guān)課題1 項(xiàng)。發(fā)表多篇核心期刊論文，參編指南、著作多部，出版教材3 部。

老年人隱匿性冠心病的類型和發(fā)病情況

高所長介紹，隱匿性冠心病也稱為無癥狀性心肌缺血，分為兩種類型：①I 型無癥狀性缺血：發(fā)生于冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，心肌缺血可以很嚴(yán)重甚至發(fā)生心肌梗死，但臨床上患者無心絞痛癥狀，可能系患者心絞痛警告系統(tǒng)缺陷，該類型較少見。②Ⅱ型無癥狀性心肌缺血：較常見，常發(fā)生于存在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛或血管痙攣性心絞痛的患者，這些患者的無癥狀性心肌缺血常在心電監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

隱匿性冠心病更常見于老年人。隱匿性冠心病的流行病學(xué)證據(jù)并不多，國外的前瞻性研究表明，通過24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)68%的老年男性、33%的老年女性存在隱匿性冠心病。在長達(dá)45個(gè)月的隨訪中，老年男性隱匿性冠心病患者發(fā)生新的心臟事件的幾率高達(dá)90%，而老年女性非隱匿性冠心病患者發(fā)生該事件的機(jī)會(huì)為44%；隨訪至47個(gè)月時(shí)，老年男性隱匿性冠心病患者發(fā)生新的心臟事件的幾率高達(dá)88%，而老年女性非隱匿性冠心病患者發(fā)生該事件的機(jī)會(huì)為43%。因此，隱匿性冠心病對(duì)于老年人來講更不容易被發(fā)現(xiàn)，危害性也更大。

為何老年人易發(fā)生隱匿性冠心病

為何老年人好發(fā)隱匿性冠心病，原因尚不十分清楚。可能與以下機(jī)制有關(guān)：①老年人血液中β-內(nèi)啡呔和腦啡呔濃度較高，造成疼痛閾值增大，因此老年人對(duì)疼痛的反應(yīng)能力下降。②老年冠心病患者多伴有腦動(dòng)脈硬化，腦組織相對(duì)供血不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞對(duì)痛覺刺激反應(yīng)的綜合分析能力降低。③老年冠心病患者并發(fā)糖尿病的幾率高，而糖尿病所致神經(jīng)病變也會(huì)顯著降低機(jī)體對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)能力。

正是由于上述3 種因素對(duì)老年人痛覺反應(yīng)的干擾，使得老年人在心肌缺血發(fā)作時(shí)的疼痛輕微，個(gè)人感覺不明顯，故而大多缺乏典型臨床表現(xiàn)，無明顯胸痛或是疼痛部位發(fā)生改變，易被誤診或漏診，直到進(jìn)行心電圖檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。此外老年人常伴有聽力下降，反應(yīng)遲鈍，理解力、表達(dá)力下降，甚至老年癡呆等癥狀，造成溝通困難，很難準(zhǔn)確描述其臨床癥狀，這也是造成老年人隱匿性冠心病不容易被發(fā)現(xiàn)的重要原因。

高所長提醒，老年人在日常生活中一定要警惕隱匿性冠心病，特別是在情緒激動(dòng)、精神緊張、勞累或飽食的情況下，一旦突發(fā)某些不適癥狀，例如不明原因的疲乏無力、胸悶、心悸以及莫名其妙的頭痛、牙痛、肩痛、腹痛等，并且具有突然發(fā)作但持續(xù)時(shí)間短暫，多在數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解的特點(diǎn)，遇此情況，無論有無胸痛，都要想到心肌缺血的可能，及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和放射性核素等相關(guān)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死及心臟猝死等心血管事件。

隱匿性冠心病的危害

隱匿性冠心病主要表現(xiàn)為左心室功能、心肌代謝、心電活動(dòng)等出現(xiàn)異常，但無明顯軀體癥狀，大多數(shù)患者均自覺無心絞痛癥狀，從而延誤了治療時(shí)機(jī)，容易引發(fā)嚴(yán)重不良后果。例如有的無癥狀性心肌缺血患者在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心源性猝死。

目前已證實(shí)，無癥狀性心肌缺血發(fā)作是引起嚴(yán)重心律失常、心臟驟停的罪魁禍?zhǔn)?，不少“無病”暴卒者生前可能已有多次無癥狀性心肌缺血發(fā)生。此外，頻繁的無癥狀心肌缺血發(fā)作也可能是突然發(fā)生心肌梗死的前奏。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使有心絞痛的患者，其無痛性心肌缺血發(fā)作的次數(shù)至少是心絞痛的3～5 倍。

如何早期發(fā)現(xiàn)隱匿性冠心病

冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷隱匿性冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，作為一種侵入性操作，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于老年人具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，除了對(duì)身體造成損傷，也受到輻射劑量、價(jià)格高昂、禁忌證等因素的限制，因此老年人群選擇冠脈造影時(shí)必須評(píng)估危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行。

常規(guī)心電圖主要是通過觀察ST 段變化情況來判斷病情。但其記錄時(shí)間短，難以將心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化情況反映出來，容易漏診。由于動(dòng)態(tài)心電圖可以24 小時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)性監(jiān)測(cè)心功能變化情況，因此，對(duì)不連貫的、隱匿的無癥狀性心肌缺血有著理想的診斷價(jià)值。此外還可以進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT、心肌灌注顯像檢查等協(xié)助診斷。

如何治療隱匿性冠心病

對(duì)老年人冠心病的治療要樹立心肌缺血總負(fù)荷的概念，只要有心肌缺血，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療，目的在于消除心肌缺血而不是限于緩解癥狀。治療措施可從減少心肌耗氧和解除冠脈痙攣兩方面加以考慮。

1.控制易患因素：有效地控制糖尿病、高血壓病、高血凝狀態(tài)及高脂血癥，戒煙限酒、合理飲食。

2.抗心肌缺血藥物：治療心絞痛的各種藥物對(duì)隱匿性心肌缺血都有效。β 受體阻滯劑對(duì)心肌耗氧增加(發(fā)作前心率增快和血壓升高)所致的無癥狀性心肌缺血最有效，尤其是控制午前發(fā)病者療效更突出。擴(kuò)血管劑對(duì)冠脈痙攣所致者有較好的效果。在鈣拮抗劑中，硝苯地平因作用時(shí)間短和增加心率療效較差，多用地爾硫卓和氨氯地平。硝酸鹽類對(duì)隱匿性冠心病很有效但易發(fā)生耐受性，主張用硝酸鹽類不過夜，以保證數(shù)小時(shí)的無硝酸鹽類的間歇期。由于老年人隱匿性冠心病在夜間發(fā)作也有一定的頻數(shù)，可以白天用硝酸鹽類，晚間用鈣拮抗劑。心肌耗氧增加和冠脈痙攣所致的緩和性心肌缺血者應(yīng)聯(lián)合用藥，如氨氯地平和阿替洛爾聯(lián)合用藥的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥。隱匿性冠心病高峰多發(fā)生于晨醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)，短效制劑應(yīng)在患者晨醒后立即服用，長效制劑應(yīng)在晚上臨睡前使用，有利于控制無癥狀性心肌缺血的發(fā)作。

3.介入手術(shù)治療：藥物療效欠佳者應(yīng)行冠脈造影，了解病變程度和范圍，以便選擇冠脈搭橋術(shù)、冠脈成形術(shù)或其他介入方法治療。