韓 斌，邱勝利，吳 坤

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，也是高血壓患者常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥之一。該病主要由于腦組織被血腫機(jī)械壓迫所致，其致殘率，致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命。早期階段，1個(gè)月內(nèi)患者死亡率為35%～52%，30%以上的幸存者仍有神經(jīng)功能障礙[1]。不幸的是，其發(fā)病率隨著人口老齡化的趨勢(shì)不斷增加。

傳統(tǒng)治療高血壓腦出血的方法包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)和保守治療。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)血腫在臨床中應(yīng)用越來(lái)越多。立體定向作為治療腦出血的一項(xiàng)新技術(shù)，可以有效清除血腫，而不損傷鄰近腦組織[2]。本組數(shù)據(jù)選取合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年6月～2018年6月高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，探討立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究對(duì)象符合高血壓性腦出血診斷明確并接受我院治療的60例患者。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組30例中，男17例，女13例；年齡30～80歲，平均(58.7±5.2)歲；出血量30～70 ml；對(duì)照組30例中，男16例，女14例；年齡29～79歲，平均(60.7±4.2)歲；出血量28.5～75 ml；兩組患者的性別、年齡和出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果具有可比性。

1.2臨床步驟：所有患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，予吸氧、保持呼吸通暢、控制血壓和觀察瞳孔變化等治療。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)的開(kāi)顱腦內(nèi)出血清除術(shù)；觀察組患者行立體定向微創(chuàng)腦內(nèi)出血碎吸術(shù)：先安裝立體定位框架，行CT 掃描定位，確定手術(shù)靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)的X、Y、Z 三維坐標(biāo)值。然后在距血腫最近的額部冠狀縫前2.5 cm，旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)，頭皮切開(kāi)和顱骨鉆孔，放置立體定向頭架，利用坐標(biāo)值將穿刺針置入到達(dá)血腫靶點(diǎn)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)螺桿打碎血腫塊，緩慢抽吸血腫，抽吸量為術(shù)前計(jì)算量的70%～80%即可，沿原穿刺隧道置入硅膠管行引流。術(shù)后第1天行頭顱CT檢查，如果血腫量穩(wěn)定，術(shù)后第2天可行引流管拔除(見(jiàn)圖1)。

術(shù)前 術(shù)后第1天

圖1 立體定向微創(chuàng)治療術(shù)前、術(shù)后1天顱腦CT影像學(xué)比較

2 結(jié)果

2.1兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、首次血腫清除量及血腫消失時(shí)間比較：觀察組平均手術(shù)時(shí)間、首次血腫清除量及血腫消失時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較：兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后15 d觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)平均手術(shù)時(shí)間(min)首次清除血腫量(%)血腫消失時(shí)間(d)觀察組3051.2±10.345.1±8.73.9±0.8對(duì)照組30108.6±12.875.4±10.25.8±0.9t值12.315.110.7P值<0.05<0.05<0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后對(duì)照組3013.40±5.129.89±3.31觀察組3014.60±9.723.20±2.95t值0.967 610.578 1P值>0.05<0.05

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，殘疾率及死亡率均較高。約有35%～52%的患者在發(fā)病后30 d內(nèi)死亡，只有20%患病后6個(gè)月后可以獨(dú)立生活。因此高血壓腦出血患者及時(shí)治療是影響患者愈后的重要因素。以往研究表明，藥物治療往往效果不佳，其死亡率在70%～80%之間，傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，不足之處：創(chuàng)傷大，腦組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后不良[3]。據(jù)報(bào)道，其死亡率約為50%，與藥物治療接近[4]。現(xiàn)在臨床經(jīng)常使用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，這種方法是常規(guī)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)方法的改進(jìn)，它通常適用于腦皮層或淺表部位的腦出血，但它對(duì)于深部基底節(jié)出血及丘腦出血往往效果不佳。因此有必要尋找一種對(duì)高血壓腦出血既安全又有效的新方法[5]。

近年來(lái)，立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血應(yīng)用研究有所增加，多數(shù)有臨床應(yīng)用價(jià)值，微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的治療方法[6]。本研究利用立體定向微創(chuàng)與傳統(tǒng)開(kāi)顱清除腦內(nèi)出血相比較，結(jié)果顯示，觀察組平均時(shí)間、血腫吸收時(shí)間和首次血腫清除率均優(yōu)于對(duì)照組，提示立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)功能改善方面觀察組要明顯優(yōu)于對(duì)照組，這也證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)在短期內(nèi)的臨床療效。這與快速有效的微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫有關(guān)。

由于立體定向穿刺抽吸清除腦內(nèi)血腫快速，微創(chuàng)，安全，可迅速有效緩解血腫引起的神經(jīng)功能損害，能改善患者的預(yù)后[8]。更重要的是，神經(jīng)功能的改善可為患者的未來(lái)生活能力的提高奠定基礎(chǔ)。在神經(jīng)功能缺損方面，觀察組比對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，提示患者從微創(chuàng)治療中獲益。這是因?yàn)榧皶r(shí)清除血腫消除了血腫的占位效應(yīng)，阻斷了血腫引起的水腫的初始因素，防止繼發(fā)性損傷，從而最大程度地保護(hù)了存活的腦組織[5]。

雖然立體定向微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但它也有不足之處：腦內(nèi)血腫量大，出現(xiàn)腦疝的患者及血腫量較小，沒(méi)有必要去手術(shù)的患者不宜適用[9]。所以，立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，符合腦出血微創(chuàng)治療理念，提高了患者存活率及生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步觀察。