郭宗鋒，張 晨，吉飛躍

(1.南通大學(xué)海安醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600；2.南通大學(xué)海安醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南通 226600)

術(shù)后譫妄(POD)是指術(shù)后意識(shí)、感知、注意力、思維、記憶和睡眠周期的非特異性腦綜合征，最常發(fā)生在手術(shù)后2～3 d，一般表現(xiàn)有可逆性和波動(dòng)性的特點(diǎn)。骨科和心外科術(shù)后POD的發(fā)生率約占30%～50%，明顯高于其他類型的手術(shù)，手術(shù)后住院期間死亡率高達(dá)10%～26%，出院后遠(yuǎn)期病死率為22%～76%[1]。老齡化被認(rèn)為是POD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。由于我國(guó)處于人口老齡化階段且人口基數(shù)龐大，需要手術(shù)治療的老年患者人數(shù)不斷增加。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)衍生自巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞，參與機(jī)體氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，并且與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生和破裂密切相關(guān)[2-3]。本研究旨在分析老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期血清LP-PLA2含量與譫妄發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月～2018年12月在南通大學(xué)海安醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者共62例，該研究通過院倫理委員會(huì)審查，并已由患者或家屬簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲；腎、肝功能不全者；MMSE≤23分；腦卒中或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；精神病病史；過度飲酒、涉毒患者；多發(fā)性顱腦損者；無法完成血液樣本和認(rèn)知評(píng)估收集的患者;患有嚴(yán)重視聽障礙或?qū)懽魇芟薜幕颊?；圍手術(shù)期貧血Hb<80 g/L患者，術(shù)中失血量≥600 ml或術(shù)中行輸血患者。根據(jù)術(shù)后發(fā)生POD與否分為譫妄組(POD組)和非譫妄組(非POD組)。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：手術(shù)前要求患者禁飲2 h，禁食8 h。在核查患者信息后，連接Philps監(jiān)護(hù)器以測(cè)量無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和經(jīng)皮氧飽和度(SpO2);面罩吸氧，流量為4 L/min。艾倫試驗(yàn)結(jié)果陰性后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉選擇為腰-硬聯(lián)合麻醉，患者健側(cè)臥位，進(jìn)行椎管麻醉。腦脊液通暢流出后向蛛網(wǎng)膜下腔注入2.4～2.5 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因，調(diào)節(jié)麻醉阻滯在T8～S5平面。術(shù)中靜脈給予右美托咪定0.5 μg/kg鎮(zhèn)靜(持續(xù)20～30 min)，根據(jù)手術(shù)需要通過硬膜外導(dǎo)管注射2%利多卡因。分次靜脈推注麻黃堿，使血壓和心率維持在基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率的±20%之內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前20 min，鎮(zhèn)痛泵(PCIA)給予舒芬太尼80～100 μg，地佐辛10 mg，昂丹司瓊8 mg，生理鹽水加至100 ml。在手術(shù)前、手術(shù)畢、術(shù)后2天和術(shù)后3天從外周靜脈抽取出4～5 ml樣本。將血清分離管(SST)置于4℃的冰箱中2 h，使用專用離心機(jī)在4℃的低溫下離心15 min。收集上清液并轉(zhuǎn)移至2 ml冷凍管并儲(chǔ)存于-80℃恒溫冰箱中。使用競(jìng)爭(zhēng)性酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定盒(ELISA)測(cè)定血清LP-PLA2含量。

1.3觀察指標(biāo)與POD的診斷：統(tǒng)計(jì)并分析術(shù)后譫妄的時(shí)間，臨床癥狀及嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清LP-PLA2含量比較：兩組術(shù)前、術(shù)畢血清LP-PLA2含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；譫妄組血清LP-PLA2含量在術(shù)后第2天和術(shù)后第3天高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別LP-PLA2含量術(shù)前術(shù)畢術(shù)后第2天術(shù)后第3天譫妄組376.55±71.06382.70±101.54399.83±72.59402.26±65.23非譫妄組378.37±57.29370.64±65.94293.23±40.31309.68±52.17P值0.9650.8350.0170.021

3 討論

POD與術(shù)后認(rèn)知功能障(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)、一過性腦缺血(Transient cerebral ischemia，TIA)均為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見于老年患者手術(shù)后。POD的特征是急性起病，定向障礙，混亂和注意力不集中[4]。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的POD風(fēng)險(xiǎn)為4%～53%，因此POD被認(rèn)為是老年患者骨科手術(shù)和麻醉的克星。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2即血小板活化因子乙酰水解酶(platelet- activating factor acetyl hydrolase，PAF-AH)，可降解血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，機(jī)制為通過減弱血小板聚集，降低血小板活化因子，降低炎性細(xì)胞的趨化性，炎性介質(zhì)如白三烯的釋放受到抑制，從而減緩炎性反應(yīng)和血栓形成的進(jìn)展[5,6]。高濃度LP-PLA2可能表明顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更嚴(yán)重，因此圍手術(shù)期缺乏低灌注和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性更大[7]。LP-PLA2還與由糖尿病引起的血管損傷有關(guān)，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)表明LP-PLA2產(chǎn)物L(fēng)PC可影響視網(wǎng)膜血管的通透性，而達(dá)普拉締作為L(zhǎng)P-PLA2抑制劑能夠顯著改善糖尿病患者視網(wǎng)膜血管的通透水平。一些研究人員證實(shí)，達(dá)普拉締不僅可以減少糖尿病/高膽固醇豬模型和ApoE缺陷小鼠模型中動(dòng)脈粥樣硬化的形成，而且可以保護(hù)血腦屏障(Blood Brain Barrier.BBB)并降低血管滲透性[8]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，BBB通透性的增大可使外周炎性因子更容易通過BBB侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并誘發(fā)譫妄癥狀[9]。而LP-PLA2是否通過損壞BBB從而導(dǎo)致譫妄癥狀還需要進(jìn)一步研究。

近幾年，國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為，LP-PLA2是癡呆形成的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有篩查早期亞臨床階段型癡呆的意義[10]。LP-PLA2影響阿爾茨海默氏綜合征(AD)發(fā)生的機(jī)制為：①促使機(jī)體淀粉樣斑塊的集聚，限制神經(jīng)元及突觸的功能，并引起神經(jīng)纖維結(jié);②與同型半胱氨酸協(xié)同增加AD的風(fēng)險(xiǎn)；③通過破壞血管和促進(jìn)神經(jīng)元變性來間接增加阿爾茨海默氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少認(rèn)知功能的儲(chǔ)備。本研究結(jié)果顯示，譫妄組術(shù)后第2天、術(shù)后第3天LP-PLA2水平較非譫妄組高，表明老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與A2含量呈正相關(guān)。