高 鵬

(貴州省開陽(yáng)縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，貴州 邢陽(yáng) 550300)

近年來(lái)，重型顱腦外傷患者在臨床中越來(lái)越常見，該類患者多由于直接或間接暴力作用所致，以意識(shí)感覺障礙、嘔吐、惡心、癲癇等為主要臨床表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)鼻漏、大腦強(qiáng)直等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全，需及時(shí)有效救治[1]。目前，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是臨床救治重型顱腦外傷的主要手段，該手術(shù)可盡快降低患者顱內(nèi)壓從而及時(shí)有效止血，并可準(zhǔn)確清除壞死腦組織，有效改善大腦微循環(huán)，臨床療效確切。但該種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響預(yù)后效果[2]。我院近年來(lái)在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)實(shí)踐基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)式進(jìn)行了改良，以期提高臨床療效，本文對(duì)此進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年2月～2017年12月收治的64重型顱腦外傷患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組例數(shù)均等(n=32)。對(duì)照組中男26例，女6例，年齡18～65歲，平均(45.8±6.8)歲，受傷至就診時(shí)間間隔30 min～4 h，平均(1.3±0.7)h；受傷原因：車禍傷20例，高空墜落傷8例，擊打傷4例；觀察組男25例，女7例，年齡20～63歲，平均(45.5±6.7)歲，受傷至就診時(shí)間間隔35 min～5 h，平均(1.2±0.6)h；受傷原因：車禍傷19例，高空墜落傷9例，擊打傷4例。兩組患者分組后基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究提請(qǐng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合相關(guān)倫理要求。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，符合重型顱腦外傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均有明確顱腦外傷史；③患者家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意協(xié)議書；④符合手術(shù)指征，無(wú)顱腦手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、惡性腫瘤、心律失常及言語(yǔ)障礙者；②存在心、肝、腎等臟器功能不全者；③血氧飽和度明顯降低或呼吸障礙者。

1.2方法：所有患者確診并評(píng)估其近期不能清醒，均行早期氣管切開，并給予吸痰、給氧、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，同時(shí)采取大骨瓣開顱術(shù)治療。對(duì)照組采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治：①術(shù)前依據(jù)CT確定血腫位置，手術(shù)時(shí)患者取仰臥位；②全身麻醉后在額顳或顳頂部位做馬蹄狀切口進(jìn)行開顱減壓，切口直徑略大于血腫，清除硬膜外血腫；③切開硬腦膜進(jìn)行止血處理，并將壞死腦組織、硬膜下水腫及顱內(nèi)血腫徹底清除，去除骨瓣，留置引流管；④采用減張縫合法嚴(yán)密縫合。觀察組采取改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治：①手術(shù)體位及麻醉方式同對(duì)照組，在額部、顳部做一切口，切口從顴弓上耳屏前1 cm處開始，經(jīng)耳廓上方，直至頂骨中線處為止；②中線內(nèi)側(cè)切口至正中線距離為6 cm左右，然后向前順著正中線直到額部發(fā)髻下，并將皮瓣、肌瓣進(jìn)行游離；③在對(duì)應(yīng)頭皮切口下鉆一骨瓣，大小為12 cm×14 cm為宜；擴(kuò)大至顴弓下緣，使得骨窗下方將腦出血灶、挫裂傷灶覆蓋；做一硬腦膜小切口，并做瓣形切口，將硬膜下血腫徹底清除，并清除壞死腦組織；④充分顱內(nèi)減壓，切除顳極及額極后，采用減張縫合法進(jìn)行切口縫合。

1.3觀察指標(biāo)：①顱內(nèi)壓：術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓；②預(yù)后效果：所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者恢復(fù)效果[4]，其中5分表示患者預(yù)后良好，可正常生活、工作；4分表示中度殘疾，有基本生活自理能力；3分表示重度殘疾，意識(shí)清醒但生活不能自理；2分表示植物生存，1分表示死亡。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者急性腦膨出、切口疝、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較：兩組術(shù)后第1天、第3天、第7天顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天、第3天、第7天時(shí)觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后效果：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組預(yù)后效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.3%，對(duì)照組為28.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P值觀察組32217.7±20.4158.0±23.5①137.4±18.7①122.3±18.6①7.1560.000對(duì)照組32215.8±21.0182.5±24.1①169.2±16.7①145.8±20.8①4.2460.016t值0.3674.1177.1754.764P值0.7150.0000.0000.000

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)預(yù)后情況對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)預(yù)后良好中度殘疾重度殘疾植物生存死亡觀察組3215(46.9)10(31.3)3(9.4)3(9.4)1(3.1)對(duì)照組327(21.9)10(31.3)5(15.6)6(18.8)4(12.5)

注：兩組間各項(xiàng)比較，U=2.45，P=0.014<0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)急性腦膨出切口疝外傷性癲癇顱內(nèi)感染切口腦脊液漏總并發(fā)癥觀察組320(0.0)1(3.1)0(0.0)1(3.1)0(0.0)2(6.3)對(duì)照組322(6.3)2(6.3)1(3.1)2(6.3)2(6.3)9(28.1)χ2值0.520.000.000.000.525.38P值0.4731.0001.0001.0000.4730.020

3 討論

重型顱腦外傷存在廣泛顱骨骨折或腦干損傷或腦挫裂傷，該類患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病情復(fù)雜且變化多樣，救治難度較高，及時(shí)有效診斷并搶救治療十分關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷應(yīng)用的增多，臨床醫(yī)師對(duì)該手術(shù)的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越全面，雖然其在清除腦部血腫及挫傷腦組織、降低顱內(nèi)壓方面效果顯著，但手術(shù)骨窗范圍小、顱底組織暴露不充分等危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致止血不充分、急性腦組織膨出、切口疝等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，且不利于患者預(yù)后[5]。因此，不斷改良并創(chuàng)新大骨瓣開顱術(shù)式以提高臨床療效已成為臨床共識(shí)，近年來(lái)我院對(duì)此進(jìn)行了實(shí)踐和探索。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓均顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)降低顱內(nèi)壓效果更為突出。分析可能的原因有如下幾點(diǎn)：改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的手術(shù)視野更為開闊，使得施術(shù)者可更徹底地清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織；該術(shù)式骨窗面積較大，能夠更好地消除腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管產(chǎn)生的壓迫，而且有利于改善腦內(nèi)氧分壓，充分減壓的同時(shí)減少急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，并使得手術(shù)操作更為細(xì)化和精準(zhǔn)，顯著提高了手術(shù)的安全性和可靠性，從而有效控制顱內(nèi)壓，緩解血腫對(duì)腦部的壓迫，促進(jìn)腦部血流暢通，改善腦部缺氧、缺血癥狀。有研究指出，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)止血更徹底，而且有助于修補(bǔ)受損的硬腦膜，對(duì)預(yù)防腦脊液漏及腦血管痙攣有重要作用[6]。馬宇宏的研究結(jié)果顯示，采取改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組患者意識(shí)更清醒，手術(shù)總有效率達(dá)90%[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可更為充分地降低顱內(nèi)壓，而且不會(huì)使顱內(nèi)壓驟然下降，可有效預(yù)防急性腦膨出、腦水腫等并發(fā)癥。本研究中未出現(xiàn)急性腦膨出、外傷性癲癇、切口腦脊液漏病例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組的28.1%，進(jìn)一步證實(shí)了上述分析及文獻(xiàn)觀點(diǎn)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)觀察組預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)臨床療效更突出。

綜上所述，相比于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，重型顱腦外傷采用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，可顯著降低患者顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者預(yù)后效果更好，有較高的臨床價(jià)值。