周 明，黃麗花，陳桂彬

(廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院中心實驗室，廣西 柳州 545005)

盡管經過抗病毒治療，HIV感染者體內的病毒得到有效控制，降低了艾滋病的發(fā)病率和死亡率。然而由于依從性、個體自身的抵抗力、胃腸道的吸收不好、嘔吐、腹瀉及HIV病毒自身的變異產生的抗藥性，使一部分患者的病毒得不到有效抑制，依然處于高水平，使抗病毒藥物的有效性受到影響[1]。人類免疫缺陷病毒(HIV)是一種逆轉錄病毒，主要攻擊人體的CD4+T細胞并使其數量減少，使機體的抵抗力明顯下降。CD4+T細胞水平是機體免疫狀態(tài)的最好體現 ，CD4+T細胞數快速下降說明免疫力降低。艾滋病的病情進展快速，抗病毒治療可以使病毒得到有效的控制[2]。因此，除了對接受治療的HIV感染者開展耐藥監(jiān)測以外，分析其產生耐藥的原因，可能為HIV感染者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2018年～2019年在我院就診的HIV-1感染者共112例，納入標準：HIV-1免疫印跡法確證試驗陽性，接受抗病毒時間>6個月，年齡>18周歲，經檢測病毒載量>1 000拷貝/ml。根據耐藥結果分為耐藥組和非耐藥組。所有患者能夠并愿意提供書面知情同意書。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。本次調查納入分析的患者共112例，其中男75例(66.96%)，女37例(33.04%)，平均年齡(45.91±13.87)歲。

1.2方法：CD4+T細胞通過美國BD公司流式細胞儀FACSCanto檢測。血漿樣品中的病毒載量使用COBAS Ampliprep /TaqMan96分析系統(tǒng)(羅氏診斷，瑞士Rotkr uez有限公司)檢測。①HIV核酸提?。簩Σ《据d量>1 000拷貝/ml的樣本，用美國雅培(Abbott)公司Viroseq HIV-1基因型耐藥分析試劑盒提取HIV核酸，進行逆轉錄(RT)，聚合酶鏈式反應(PCR)，具體操作按試劑盒說明書進行操作。②循環(huán)測序：HIV-1基因型耐藥分析檢測試劑盒通過使用7個引物(4個正向引物和3個反向引物)測序HIV-1蛋白酶基因密碼子1-99的整個區(qū)域和密碼子1-335的三分之二區(qū)域。耐藥分析：Viroseq系統(tǒng)軟件從每個樣本的7個引物采集測序數據，并將信息合并于一個單一項目中，在引物序列的匯集過程中，產生了一個包含整個蛋白酶基因和到達335個密碼子的RT基因共有序列，將這一共有序列與已知的參照株HXB-2進行比較，識別變異的位點。

1.3觀察指標：用美國雅培(Abbott)公司測序分析儀3500XL 通過sanger測序方法對HIV感染者進行耐藥測序分析，分析耐藥情況及抗病毒治療患者耐藥和非耐藥組治療前后CD4+T細胞的變化。

1.4統(tǒng)計學分析：應用SPSS 20.0軟件處理數據，使用χ2檢驗和非參數檢驗比較各組在性別和年齡方面的差異，使用非參數檢驗比較耐藥組和不耐藥組的CD4+T細胞差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1HIV耐藥突變和耐藥情況：通過耐藥測序分析，本次研究對NRTLs有耐藥突變者5 例，對NNRTLs有耐藥突變者11 例，對PIs有耐藥突變者0例，NRTLs和NNRTLs同時耐藥者32例，NRTLs和PIs同時耐藥者2例，對NRTLs、NNRTLs和PIs同時耐藥者1例，共有51例患者至少對某類藥物有耐藥突變，病毒抑制失敗個體總耐藥發(fā)生率為45.54%(51/112)。見表1。

2.2HIV-1患者耐藥情況與基線、治療后CD4+T細胞的關系：選取的112例HIV-1患者經過抗病毒治療大于半年以上，病載>1 000拷貝/ml，通過耐藥測序分析，有51例耐藥(45.54%)，通過非參數檢驗，與非耐藥組相比，兩組基線CD4+T細胞差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.948，P=0.003)，耐藥組和非耐藥組的CD4+T細胞四分位數分別為23(12.0-123.0)、92.0(22.5-281.5)；通過抗病毒治療后的CD4+T細胞差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.586，P=0.010)，耐藥組和非耐藥組的CD4+T細胞四分位數分別為77.0(33.0-239.0)、174.0(75.0-318.5)。見表2。

表1 112例患者治療方案及耐藥發(fā)生比較[例(%)，n=112]

初始治療方案抗病毒治療發(fā)生耐藥EFV+3TC+TDF32(28.57)14(12.50)NVP+3TC+D4T18(16.07)9(8.04)EFV+3TC+D4T17(15.19)7(6.25)EFV+3TC+AZT12(10.71)5(4.46)NVP+3TC+AZT10(8.93)5(4.46)EFV+AZT/3TC9(8.04)5(4.46)其他 14(12.50)6(5.36)

注：其他指克力芝+3TC+AZT 3例，克力芝+AZT/3TC 3例，NVP+AZT/3TC 3例，NVP+3TC+TDF 2例

表2 耐藥組和非耐藥組一般資料、基線與治療后CD4+T細胞比較

指標耐藥組(n=51)非耐藥組(n=61)Z值P值性別[例(%)]0.951 男34(66.67)41(67.21) 女17(33.33)20(32.79)年齡(x±s,歲)46.02±13.9745.82±13.900.884基線 CD4+ T細胞 (cells/mm3) 23.0(12.0 - 123.0)92.0(22.5 - 281.5) -2.9480.003治療后 CD4+ T細胞(cells/mm3) 77.0(33.0 - 239.0) 174.0(75.0 - 318.5) -2.5860.01

3 討論

抗逆轉錄病毒治療(HARRT)能夠有效抑制病毒復制，降低艾滋病發(fā)病率和死亡率， 然而HIV是反轉錄病毒的一種，具有高度變異性，在抗病毒藥物的選擇壓力下，HIV基因易發(fā)生突變而產生對多種藥物的耐藥[3]。目前，耐藥問題是目前全球的重大公共問題，是感染性疾病防治面臨的重大挑戰(zhàn)[4]。

本次HIV感染者的耐藥以核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTLs)和核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTLs)同時耐藥為主，少數對蛋白酶抑制劑(PIs)耐藥，與文獻報道的云南和廣西的耐藥情況相符[5-6]。這可能與云南、廣西兩省治療方案中以核苷類反轉錄酶抑制劑和核苷類反轉錄酶抑制劑的長期治療有關。

HIV-1發(fā)病機制很復雜，盡管抗逆轉錄病毒治療有效，個體對HARRT的療效存在高度差異。在之前的研究中發(fā)現經過抗病毒后的療效與基線CD4+T細胞水平、性別、年齡、免疫水平、耐藥性等都有相關關系[7-8]。CD4+T細胞測量用于了解HIV毒的疾病進展和預防機會性感染，能監(jiān)測抗病毒治療后的治療反應[9]。有研究指出基線CD4+T細胞計數較低和CD4+恢復欠佳與耐藥有關[10]。在南非有研究表明，在接受抗逆轉錄病毒治療的人群中，早期啟動抗病毒治療者在6個月后比晚期啟動者具有更好的病毒抑制能力和更低的耐藥性[11]。本次研究中，耐藥組和非耐藥組的基線CD4+T細胞及治療后CD4+T細胞相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，耐藥組患者不論基線CD4+T細胞還是經過治療后的CD4+T細胞都明顯低于非耐藥組，與文獻報道結果相符。

總之，耐藥檢測能及時發(fā)現病毒學失敗的原因，為臨床對藥物的選擇，提高治療效果，避免耐藥病毒傳播及降低死亡率提供可靠依據。分析耐藥產生的原因能為HIV患者在治療方向上提供更多的思路。