馮潔美，譚泰英，蒙錦祥，覃淑娟，黃進代

(貴港市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西 貴港 537100)

損傷性氣管狹窄多見于創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素，氣管插管后及氣管切開后氣管狹窄是最常見的原因。目前主要采取支氣管鏡介入治療。本研究通過回顧我院損傷性氣管狹窄22例患者的治療過程，探討支氣管鏡介入等綜合治療的療效和影響療效的因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2012年1月～2017年12月共收治損傷性氣管狹窄患者22例，其中男17例，女5例；平均年齡30歲。氣管插管后氣管狹窄12例，氣管切開后氣管狹窄10例。所有患者就診時氣促指數均為3～4級，支氣管鏡下均發(fā)現不同程度的氣管肉芽增生并狹窄，排除合并氣管良惡性腫瘤、氣管淀粉樣變、復發(fā)性多軟骨炎等氣管本身病變導致氣管插管或氣管切開。

1.2治療方法:支氣管鏡介入治療設備包括日本奧林巴斯電子支氣管鏡，德國BRBE呼吸內鏡治療系統(tǒng)，北京庫蘭冷凍治療儀，美國波士頓球囊；霧化設備采用壓縮空氣霧化器。綜合治療指支氣管鏡介入聯(lián)合霧化吸入藥物(布地奈德和阿米卡星)治療。支氣管鏡介入治療包括熱消融(針狀高頻電刀或氬氣刀)、活檢鉗機械清除增生組織、球囊擴張、冷凍治療，每次治療間隔周期為3～4周，每次治療根據氣管狹窄情況選擇是否需熱消融和球囊擴張，當患者氣促指數恢復至0～1級，狹窄段氣管內徑約達10 mm，病變氣管黏膜基本光滑時停止治療。2015年前治療的患者選用氬氣刀熱消融，因氬氣刀易導致氣管黏膜損傷面擴大，2015年后治療的患者改用針狀電刀熱消融，并霧化吸入治療布地奈德混懸液1 mg/次和阿米卡星注射液0.2 g/次，2次/d，霧化后以清水漱口清潔口腔及口咽部。霧化治療貫穿支氣管鏡介入治療總療程，合并肺部感染時口服或靜脈使用抗生素至感染控制。支氣管鏡介入治療采用非氣管插管的靜脈全身麻醉聯(lián)合利多卡因表面麻醉，支氣管鏡通過患者的供氧面罩進入氣管，先吸除氣道分泌物，根據術前螺旋CT檢查了解氣管肉芽瘢痕增生情況，先后給予熱消融、活檢鉗機械清除增生組織、球囊擴張、冷凍治療。熱消融時盡量避免意外燒灼正常氣管黏膜。對病變氣管黏膜進行多點冷凍治療，每次冷凍時間為60～90 s，每點冷凍2～3次。

1.3氣道內徑的測量及氣促指數評分:氣管狹窄段氣道內徑通過螺旋CT測量，結合支氣管鏡下與支氣管鏡管徑對比確認。氣促指數評分采用美國胸科協(xié)會的氣促評級標準,0級：正常；1級：快步走時氣促；2級：平常步行時氣促；3級：平常步行時因氣促而停止；4級：輕微活動時出現氣促。療效判定:通過對比患者治療前、最后一次治療結束時和停止治療后6個月的氣管內徑、氣促指數及第一秒用力肺活量(FEV1)以判定療效。

2 結果

2.1兩組療效評價:22例患者治療結束與治療前對比氣管內徑、氣促指數及FEV1均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

時間氣管內徑(mm)氣促評分FEV1(L)治療前3.95±2.093.46±0.751.83±0.75治療后10.01±2.560.64±0.473.25±0.68t值8.60214.9446.345P值0.0000.0000.000

停止治療后隨訪6個月療效穩(wěn)定，隨訪時的上述指標與最后一次治療結束時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。治療總療程為3～12個月，其中療程大于6個月的患者有12例，均為曾采用氬氣刀熱消融的患者。

2.2兩組不良反應比較：8例患者術中出現因一過性氣管痙攣，鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸等原因導致的脈氧下降，暫時停止支氣管鏡操作后脈氧數分鐘內恢復正常。3例患者術后出現咳嗽、咯痰增多，考慮術中上氣道分泌物吸入導致肺部感染，經抗感染治療后癥狀緩解。無心跳驟停、氣管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。

時間氣管內徑(mm)氣促評分FEV1(L)最后一次治療結束10.01±2.560.64±0.473.25±0.68治療結束后6個月9.78±1.860.45±0.433.10±0.74t值0.3411.3991.253P值0.7350.1690.217

3 討論

隨著球囊擴張、高頻電刀、激光、冷凍、氣管支架等技術的發(fā)展，經支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣管狹窄的主要手段[1-2]，通常需要聯(lián)合熱消融、球囊擴張、冷凍等多種介入治療技術。熱消融包括激光、氬氣刀、高頻電刀、微波等方法。目前支氣管鏡下熱消融多采用針狀高頻電刀或氬氣刀。氬氣刀是一種非接觸性的高頻電治療模式，止血效果好，不易引起氣管穿孔，安全性高，但相比針狀高頻電刀，氬氣刀的燒灼面不易控制，易導致氣管黏膜損傷擴大；針狀高頻電刀與氣管黏膜接觸面積小，不易造成損傷面擴大。熱消融作為一種刺激因素，可加重氣管黏膜肉芽增生，因此對2015年后的氣管狹窄患者均采用針狀高頻電刀熱消融，呼吸困難緩解后隨診時盡量以活檢鉗機械清除增生組織，減少應用熱消融。因激光切割效率更高，且鈥激光、銩激光控制燒灼深度最淺可達0.4 mm,更適合瘢痕增生性氣管狹窄的治療。

支氣管鏡介入治療采用冷凍治療中的冷凍消融技術。氣管增生的肉芽組織對冷凍治療敏感，而氣管軟骨、結締組織對冷凍耐受性較好。冷凍治療可以改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細胞向正常的成纖維細胞分化，從而減輕瘢痕組織增生。因此針對氣管瘢痕狹窄，聯(lián)用冷凍治療有可能抑制氣管肉芽瘢痕增生，不易損傷氣管軟骨導致氣管軟化，但是嚴重氣管狹窄在開通氣道之前不要采用冷凍消融，因其可引起病變氣管黏膜腫脹加重氣管狹窄從而導致窒息[3-4]。筆者一般在因狹窄段氣管擴大約至8 mm以上才采用冷凍治療。

支氣管鏡下對狹窄氣管進行球囊擴張屬于一種機械性擴張，治療當時對氣道擴張效果明顯，但術后擴張的氣道可能會回縮。對于瘢痕攣縮、韌性較強的氣管瘢痕，可先用針狀電刀進行切割以松解瘢痕，然后再行球囊擴張治療[5-7]。支氣管鏡介入治療后病變氣管仍相對正常氣管狹窄，熱燒灼后的殘存焦痂，病變氣管黏膜表面不光滑，同時熱燒灼也可引起氣管黏膜炎性反應，易導致氣道分泌物黏滯及繼發(fā)細菌感染，故支氣管鏡介入治療后給予布地奈德聯(lián)合阿米卡星霧化吸入以減輕病變氣管局部炎性反應，以促進病變氣管黏膜正常修復。

本組患者經支氣管鏡介入治療聯(lián)合霧化吸入藥物綜合治療損傷性氣管狹窄的有療效，無嚴重不良反應，需進一步研究證實。部分患者療程較長，可能與氬氣刀熱消融造成的氣管黏膜損傷擴大有關，應謹慎選用熱消融，可能會減少治療相關的損傷。