景福權，韓 瑩，王增亮

（1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，烏魯木齊 830011）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke,CIS）即腦梗死，為腦卒中其中之一。本病以60 歲以上的老年人多發(fā)，其主要是因血管壁本身病變引起局部腦組織血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。臨床多表現(xiàn)為出現(xiàn)一側或雙側的上肢、下肢的癱瘓、麻木、神經缺損、平衡障礙、口眼歪斜或者言語表達障礙等一系列臨床綜合癥[1]。流行病學資料顯示，在所有腦血管病中，本病占到75%～80%，而且CIS 具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復發(fā)率之特點[2]。新疆是一個經濟以及醫(yī)療資源相對落后的地區(qū)，溫差大，氣候相對惡劣，本地人群喜高鹽酗酒、多肉、高動物油飲食，食用熏肉以及各種加工肉食為本地特色，這些因素均導致了本地區(qū)CIS 患者相對居多。本病引起的各種神經功能以及運動功能的障礙而導致偏癱。因此，如何促進CIS 患者神經功能以及運動功能障礙快速康復并提高其生活質量已成為本地神經康復的重要課題。有學者報道，CIS 發(fā)生后導致的大腦神經細胞缺血缺氧損傷，引起的神經功能以及運動功能障礙，如能及時通過一種有效的外周刺激，可調節(jié)神經以及血管的功能，疏通血管，活血化瘀，恢復血流供應，從而減少神經細胞的死亡，減輕大腦的功能損傷[3]。故而筆者采用將針刺與現(xiàn)代運動康復醫(yī)學療法結合，治療CIS 偏癱患者在恢復期的神經功能以及運動功能障礙，其旨在疏通經絡，活血化瘀，促進大腦神經細胞的再生以及修復能力，以改善CIS 患者神經功能以及運動功能障礙的康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集病例為2017 年2 月－2019 年2月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內外科、康復科住院治療的CIS 受試者共90 例。所有納入患者均確診為CIS 且住院治療。使用SPSS 19.0 軟件，將預納入的數(shù)字隨機生成，制作不透明信封以及數(shù)字專用卡片，將已經制作好的數(shù)字卡片放入信封中，患者按照先后順序，依次拆開信封，由專人標記。按卡片上的隨機數(shù)字分為治療組和對照組，各45 例。治療組，男29 例，女16 例。病程0.5～10 個月，平均（6.23±9.36）個月；偏癱部位：左側20 例，右側19 例，雙側6 例。對照組，男30例，女15例。病程0.6～11.3個月，平均（5.98±8.73）個月；偏癱部位：左側21 例，右側20 例，雙側4 例。2組患者年齡、病程、癱瘓部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例診斷標準 CIS 的西醫(yī)診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》版執(zhí)行[4]。CIS 的中醫(yī)診斷參考《中風病診斷與療效評定標準》[5]。中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀證，其主癥為偏癱，伴有言蹇語澀或失語，偏身感覺異常，口舌歪斜；兼癥為頭目眩暈，甚至頭痛，失神，面色蒼白無華，動則汗出，氣短乏力，飲水發(fā)嗆，共濟失調，舌淡苔白，舌質黯淡，脈沉細澀。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合上述中西醫(yī)的診斷標準；2）患者生命體征平穩(wěn)，神志清，無認知以及意識障礙；3）為首次動脈系統(tǒng)缺血伴肢體偏癱，且病程＜3 個月，不再以溶栓、抗凝等藥物為主要治療的患者；4）年齡60～75 歲，性別不限；5）簽署知情同意書，能按醫(yī)生要求完成治療者。排除標準：1）由腦腫瘤、腦外傷、心臟病等引起腦栓塞者，或急性腦出血、顱內腫瘤者；2）精神疾患以及癲癇患者；3）合并全身感染以及血液系統(tǒng)疾病或者凝血異常者；4）不能配合治療以及堅持治療者。

1.4 剔除和脫落標準 1）均不符合納入標準、排除標準，但是被誤納入病例研究組之中；2）臨床資料不全，患者依從性差；3）在治療過程中接受其他治療法案者。

1.5 臨床試驗倫理學以及盲法實施 本試驗所有治療均由本院主治以及副高級針灸、康復醫(yī)師負責，并按照雙盲法的試驗規(guī)則，對所納入的患者和治療的醫(yī)師采用何種治療方案均實施盲法，所有試驗患者與治療前均簽署知情同意書，并符合新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會（批號：20130704-03）的倫理要求。

1.6 針灸安全性評定 對所有受試者由專人記錄治療過程中的安全性指標。具體包括：患者治療期間是否發(fā)生暈針、發(fā)燒、燒燙傷、情緒失常、暈厥、惡心、嘔吐以及其他不良事件等。

2 治療方法

所有納入的患者于試驗前均給予常規(guī)治療，治療方案[6]參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》，對所有納入對象進行健康教育及輔助飲食指導，同時針對其基礎病進行中西醫(yī)基礎治療，對冠心病、高血壓病、糖尿病患者，則給予降脂擴冠、降壓、降糖等治療，并積極預防并發(fā)癥，對符合臨床檢驗指標的患者分別給予相應處理。

2.1 治療組 針刺治療：取穴參考《針灸學》[7]中關于“中風”的針灸治療原則。選穴為：百會、風池、后溪、手三里、合谷、曲池、風市、血海、三陰交、絕骨、陽陵泉、陰陵泉、足三里、太溪。吞咽困難者加廉泉；語言障礙者加金津、玉葉點刺放血；便秘者加支溝；痰熱內盛者加豐隆、內庭；肝陽上亢者加太沖、太溪；面癱者加頰車、顴髎、地倉。頭部以及上肢穴位選用0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司，順和牌針灸針），其他穴位選用0.35 mm×50 mm 毫針，足三里采用捻轉補法，曲池、血海采用捻轉瀉法，其余穴位均采用平補平瀉法，以患者穴下有麻、脹感覺得氣為準。針刺完畢后，留針45 min，所有穴位留針期間不行針。

上述四肢穴位針刺完畢后，囑咐患者休息30 min，然后平臥位進行腹部針刺。選穴為：中脘、天樞（雙側）、建里、關元、氣海。選用0.35 mm×50 mm 毫針，針刺得氣后，于中脘、建里、關元、氣海穴上的針柄上掛1.5 cm 已制作好的艾柱，點燃艾柱（為防止燙傷局部皮膚，與針灸的穴位下均墊以防火紙墊片），待一柱燃完畢，再加兩柱，時間控制在50～60 min 之間。以患者可以耐受熱度為度，謹防燙傷。

上述針灸治療均每天治療1 次，10 次為1 個療程，1 個療程治療結束后，休息1 天，進行第2 療程，共治療2 個療程。

康復治療：采用新型運動再學習康復療法的治療方案[8]，根據(jù)患者具體病情，由專業(yè)康復師對患者病情在觀察、比較和分析后，分四個步驟進行：1）觀察分析患者缺失的基本成分和異常表現(xiàn)；2）訓練練習喪失的運動成分，包括解釋、指示、言語和視覺反饋下進行練習、治療師手法指導；3）整體動作練習，練習從側臥坐起開始；4）訓練的轉移，創(chuàng)造良好的學習環(huán)境，保證患者將所學的運動技能用于日常生活以及各種環(huán)境。

以上康復治療每次30 min，每日1次，5次為1療程，每周治療5 次，1 個療程治療結束后，休息1 天，進行第2 療程，共治療2 個療程。

2.2 對照組 對照組患者只采用康復治療方案，方案和療程同治療組。

2.3 統(tǒng)計學方法 本試驗采用隨機對照的臨床試驗方法，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間計數(shù)資料用χ2檢驗，均數(shù)比較用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

3 療效觀察

3.1 評價指標 所有納入患者于治療前后均采用臨床神經功能缺損程度評分標準1995（CSS）和國際通用運動功能Fugl-Meyer 評分法（FMA）[9]測評其神經缺損情況和運動功能恢復的具體情況。對所有納入病例在治療兩個療程結束后進行臨床綜合療效比較。

療效判定標準[10]：1）基本治愈：經治療后，神經功能缺損評分下降幅度大，在91%以上，病殘程度為0 級；2）顯效：經治療后，神經功能缺損評分下降幅度大，為46%～90%，病殘程度1～3 級；3）有效：神經功能缺損評分下降幅度較大，為18%～45%；4）無效：經治療后，無明顯改善癥狀。

3.2 安全性結果 本次試驗過程中，所有治療患者均未出現(xiàn)有暈針、斷針、局部血腫以及感染、燒燙傷情況，針灸后均主訴良好，未出現(xiàn)如惡心、嘔吐、頭暈、心悸不良事件，故而本療法具有安全性高的特點。

3.3 治療結果

3.3.1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分 見表1。

表1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分的比較（，n =45） 分

表1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分的比較（，n =45） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

3.3.2 2組CIS 患者療效比較 見表2。

表2 2組CIS 患者療效比較（n =45） 例

4 討論

康復運動療法可以改善患肢的血液循環(huán)，刺激大腦損傷部位的神經突觸，使得已成為病灶但尚未壞死的神經細胞興奮性提高，其神經元功能得到恢復和代償，從而促進了神經系統(tǒng)功能的再塑[11]。此外，對CIS 引起的神經功能以及肢體運動功能損傷的患者在臨床上采用針刺結合運動康復的療法可顯著恢復患者因腦卒中后引起的肢體功能的障礙[12]。運動再學習康復治療方法是一種新型的康復療法，其重視將中樞神經系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復訓練，并將這種訓練視為一種再學習或再訓練的過程。其對CIS 引起的神經功能以及肢體運動功能損傷的恢復原理就是主要依靠大腦的可塑性和腦功能重組；對上運動神經元損傷后的早期適應性改變以及適應性運動行為改變；幫助反饋對運動控制的重要性；平衡調節(jié)人體重心和創(chuàng)造恢復的再學習環(huán)境[13]。

中醫(yī)認為CIS 的病機為竅閉神匿、神不導氣引起的神無所附、肢無所用。病性多為本虛標實，上盛下虛。臨床常以“滋補肝腎、醒腦開竅、活血化瘀、疏通經絡”為治則[14-16]。本試驗選穴百會、四神聰、內關、血海等開竅醒神、疏通筋絡、活血化瘀，尤其太溪、足三里穴可以健脾補腎，陰陽同調，取中脘、天樞、關元、氣海等穴進行溫針灸，可調理人體臟腑陰陽的平衡，盡快恢復人體機能，提高正氣及其防御和治療疾病的能力[17]。將針灸與現(xiàn)代康復運動再學習療法相互結合，在CIS 患者恢復期其肢體運動功能障礙采用兩者結合的治療方法則可提高治愈率，并減少后遺癥。