（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

低體溫可誘發(fā)機(jī)體數(shù)個(gè)臟器功能發(fā)生變化，也可導(dǎo)致惡性高熱進(jìn)而對(duì)患者生命安全性構(gòu)成威脅。故此圍術(shù)期低體溫的危害性目前已經(jīng)得到手術(shù)室管理者的高度重視[1-2]。我科為降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率，協(xié)助患者順利安全的度過圍術(shù)期，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以循證護(hù)理干預(yù)，取得的效果較為理想，現(xiàn)對(duì)具體情況做出如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年4月至2017年8月在我院接受腹腔鏡治療的80例患者，均接受腹腔鏡治療，其中子宮肌瘤剝除14例，子宮全切8例，卵巢囊腫剝除5例，右半結(jié)腸癌根治25例，直腸癌根治術(shù)17例，左半結(jié)腸切除術(shù)7例，胃癌根治術(shù)4例。①入組標(biāo)準(zhǔn)：具有明確手術(shù)指征、自愿參與本次研究、手術(shù)時(shí)間≥60 min，基礎(chǔ)體溫36～37 ℃。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器生理功能嚴(yán)重障礙、凝血功能異常、近期（2周內(nèi)）有感染史或發(fā)熱史及甲狀腺功能異常者。隨機(jī)分為A、B兩組，A組35例，其中男20例，女15例；年齡18～63（48.57±5.62）歲。B組45例，其中男27例，女18例；年齡19～64（49.01±5.73）歲。兩組患者性別分布、年齡等一般資料經(jīng)比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比較性。

1.2 方法：A組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前巡防、心理疏導(dǎo)、術(shù)中基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后用藥指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及飲食觀察等。B組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 明確循證護(hù)理的問題：機(jī)體在正常狀態(tài)下，通過自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)能維持體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱間動(dòng)態(tài)平衡，保持核心體溫為（37±0.40）℃，當(dāng)體溫＜36 ℃時(shí)，就被定義為低溫。腹腔鏡術(shù)中低體溫發(fā)生率相對(duì)較高。低體溫可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，以致身體受冷而顫抖，并促使凝血障礙、循環(huán)障礙、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)率相應(yīng)增加。故此，護(hù)理小組把“怎樣預(yù)防腹腔鏡術(shù)中患者低體溫的發(fā)生”設(shè)為護(hù)理問題。

1.2.2 查詢求證與循證護(hù)理對(duì)策：①麻醉：a.循證支持，全麻可對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生較明顯的抑制作用，導(dǎo)致冷反應(yīng)行為缺失。麻醉藥物可降低血管的收縮能力降低機(jī)體在寒冷狀態(tài)下血管收縮防御功能；外加術(shù)中局部肌膚暴露、消毒液的蒸發(fā)作用等，均可造成患者體熱由核心室轉(zhuǎn)移到外周室進(jìn)行再分布，以致體溫驟然降低。甚至對(duì)機(jī)體溫度感受器產(chǎn)生明顯刺激，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)。麻醉開始后的30 min中患者的體溫降低最為快速，可能＜35 ℃，若不能及時(shí)給予保溫措施，術(shù)后大概有70%的患者出現(xiàn)低體溫。在麻醉恢復(fù)期若沒有予以保溫措施，寒戰(zhàn)的發(fā)生率約為40%。有研究指出，術(shù)中將充氣加溫毯調(diào)至高檔43 ℃，1 h后再調(diào)整為中檔38 ℃，有助于維持腹部手術(shù)患者體溫的相對(duì)平穩(wěn)性[1]。b.護(hù)理措施：運(yùn)用保暖覆蓋物，手術(shù)操作過程中覆蓋術(shù)區(qū)以外的部位，尤其是要重視肩部與上肢的保暖，盡量減縮皮膚裸露面積，麻醉后用預(yù)熱的毛毯或電熱毯進(jìn)行保溫。②低溫液體、CO2氣腹的輸入：a.循證支持，術(shù)中大量輸入低溫液體為誘發(fā)低體溫主要原因之一。室溫下輸入1個(gè)單位4 ℃冷凍庫血可促使體溫有0.25 ℃的降幅，成人靜脈輸注1000 mL與環(huán)境溫度相同的液體，可使體溫降低0.3 ℃，這和大量輸入常溫液體對(duì)血液起到冷稀釋作用相關(guān)。手術(shù)期間會(huì)使用大量甘露醇沖洗液，持續(xù)沖洗未加溫液體是導(dǎo)致體內(nèi)熱量丟失的主要因素。有研究指出，在腹腔鏡手術(shù)中使用加溫與未加溫CO2對(duì)患者術(shù)后低體溫與寒戰(zhàn)等產(chǎn)生顯著影響，不加溫的CO2會(huì)伴隨手術(shù)時(shí)間的延長誘發(fā)患者出現(xiàn)低體溫，程度顯著，且不加溫組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率為83.3%，明顯高于加溫組23.3%[2]。b.護(hù)理措施：對(duì)沖洗液、血液制品與輸液導(dǎo)管，在使用前均用恒溫水浴箱加熱，前二者的溫度維持在38 ℃左右，把常用體表消毒液碘伏加熱到38 ℃，在不影響消毒效果的基礎(chǔ)上能有效降低體表的傳導(dǎo)散熱。把CO2經(jīng)由WOLF氣腹加溫機(jī)加溫至37 ℃輸入，能有效降低室溫下輸入對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。③低溫環(huán)境：a.循證支持：當(dāng)環(huán)境溫度與患者體溫差異過大時(shí)，可促使輻射與對(duì)流散熱效率明顯增加。外科手術(shù)患者通常是在進(jìn)入手術(shù)室1 h內(nèi)熱量丟失最多?；颊咴谑覝兀?1 ℃的環(huán)境中散熱加速。有國外研究指出，對(duì)患者皮膚表面進(jìn)行加溫效果優(yōu)于靜脈輸注溫液體。b.護(hù)理措施在進(jìn)入手術(shù)室前30 min，護(hù)理人員開啟空調(diào)，維持手術(shù)室溫度在22～25 ℃。在對(duì)患者行麻醉與消毒鋪巾處理過程中，則需將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至27～30 ℃，消毒鋪巾完成后，結(jié)合具體情況調(diào)節(jié)室溫，需保持≥24 ℃。④患者自身因素：a.循證支持：患者進(jìn)入手術(shù)室后會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦躁等癥狀，促使血管緊張度增加，進(jìn)而影響機(jī)體微循環(huán)及回心血量。特別是老年患者，其皮下脂肪相對(duì)較少、血液循環(huán)和新陳代謝遲緩，所以體溫調(diào)節(jié)和產(chǎn)熱功能更差，低體溫的風(fēng)險(xiǎn)更高。b.護(hù)理措施：術(shù)前巡視過程中，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方法與手術(shù)流程，以減輕患者焦躁、緊張等不良情況，預(yù)防患者由于精神因素導(dǎo)致冷刺激閾值下降的現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員也要保暖意識(shí)，對(duì)老年患者的保暖給予升溫措施。增加覆蓋物，有研究指出，單層覆蓋物能有效降低散熱的30%[3]。整個(gè)手術(shù)過程中減少皮膚裸露面積，將患者上身覆蓋2層預(yù)熱到40 ℃的棉毯，不進(jìn)行手術(shù)操作的部位用保暖性能優(yōu)良的被服或手術(shù)巾遮蓋，使其與周邊的冷空氣隔離，以減少散熱量。擺放患者體位過程中，為其穿戴保暖褲套。針對(duì)婦科腹腔鏡小截石位，雙下肢上舉高度應(yīng)＜20 cm。⑤護(hù)理人員的保暖意識(shí)：手術(shù)室巡回護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者體溫的監(jiān)測(cè)，確保低體溫癥狀發(fā)現(xiàn)與處理的時(shí)效性。在患者進(jìn)出手術(shù)室期間予以嚴(yán)密包裹，與外部環(huán)境隔離。

1.3 觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者在麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、術(shù)中30 min（T2）與術(shù)后30 min（T3）min的體溫變化、血糖與血乳酸水平情況。血糖、乳酸指標(biāo)采用血GEM premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析。②記錄兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本實(shí)驗(yàn)使用SPSS22.0軟件包，計(jì)量資料使用t值計(jì)算，組內(nèi)差異采用兩兩比較法，計(jì)數(shù)資料χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較：T0時(shí)兩組患者體溫差異不顯著（P＞0.05）；B組給予麻醉后到術(shù)后30 min體溫降低不顯著，各時(shí)間點(diǎn)比較差異不顯著（P＞0.05）；A組患者接受麻醉后體溫有降低趨勢(shì)，T1、T2與T3n時(shí)的體溫和T0相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后B組各時(shí)間點(diǎn)溫度均高于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)提問變化情況比較（±s，℃）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)提問變化情況比較（±s，℃）

2.2 血?dú)夥治銮闆r比較：麻醉前兩組患者血糖與血乳酸水平差異不顯著（P＞0.05），但T2與T3時(shí)，A組血糖與血乳酸水平較高于B組（P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：圍術(shù)期B組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為4.44%（2/45）、0，均低于A組22.86%（8/35）、14.29%（5/35），組間數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治銮闆r比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治銮闆r比較（±s，mmol/L）

3 討論

正常情況下機(jī)體通過神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)能將體溫維持在36～37.4 ℃，但在麻醉、低溫環(huán)境、過多暴露、手術(shù)室溫度、氣體等多種因素的作用下，會(huì)造成50～70%的手術(shù)患者在圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫癥狀[3]。圍術(shù)期低體溫可誘發(fā)機(jī)體紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，正常凝血功能受影響；促使血小板和各種凝血因子計(jì)數(shù)減少，功能降低，此時(shí)凝血物質(zhì)的生物活性也有相應(yīng)減弱，機(jī)體凝血功能必然受到抑制，出血時(shí)間可延長5～7倍；低體溫可增加術(shù)中與術(shù)后的滲血量與腹腔引流量；還可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如降低患者對(duì)手術(shù)切口感染的抵御能力、誘發(fā)寒戰(zhàn)、致使機(jī)體耗氧量增加、心肌細(xì)胞血供不足及血流動(dòng)力學(xué)改變等[5]。國內(nèi)還有文獻(xiàn)指出，創(chuàng)傷后造成的低體溫和患者術(shù)后的生存率間存在相關(guān)性，低體溫患者和正常體溫患者相比較，病死率明顯增加[6]。乳酸是葡萄糖無氧代謝活動(dòng)中形成的主要產(chǎn)物之一，機(jī)體細(xì)胞進(jìn)行無氧呼吸過程中丙酮酸會(huì)在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸，正常人體的血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L，血乳酸是評(píng)估機(jī)體氧代謝水平的關(guān)鍵指標(biāo)之一[7]。當(dāng)血乳酸水平上升時(shí)，提示患者機(jī)體在低灌注狀態(tài)下無氧呼吸率的上升。細(xì)胞組織低灌注狀態(tài)下，當(dāng)Lac的生成速率大于其在肝腎代謝速率時(shí)，患者的血乳酸指標(biāo)上升。故此，乳酸作為一種無氧代謝產(chǎn)物，為機(jī)體缺氧的主要標(biāo)識(shí)之一，可以被作為評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期病情與預(yù)后的重要指標(biāo)[8]。

在本次研究中，A組患者接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，B組在A組護(hù)理模式基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明B組患者圍術(shù)期體溫相對(duì)穩(wěn)定、血糖與血乳酸水平波動(dòng)較小、低體溫與寒戰(zhàn)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，余國內(nèi)部分研究結(jié)果相似[9-10]。由此可見，循證護(hù)理在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用，有助于強(qiáng)化患者體溫的相對(duì)平穩(wěn)性，減少血糖與血乳酸的增加幅度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)中生理功能與預(yù)后的有效改善。