徐志強(qiáng)， 董 漪， 王福川， 王麗旻， 閆建國(guó)， 曹麗麗， 王 璞， 李愛(ài)芹， 鐘彥偉， 張 敏

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 青少年肝病診療與研究中心， 北京 100039

肝穿刺病理活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但為侵入性操作，存在風(fēng)險(xiǎn)。瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)是使用FibroScan進(jìn)行非侵入性評(píng)估肝纖維化的新技術(shù)，與肝纖維化相關(guān)性好，評(píng)估病情更加方便簡(jiǎn)單[2]，受到歐洲肝病學(xué)會(huì)、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等多個(gè)指南[3-5]的推薦。然而，迄今為止對(duì)兒童，特別是幼兒，F(xiàn)ibroScan肝纖維化的診斷效力相關(guān)研究仍然匱乏。本研究旨在評(píng)價(jià)不同年齡段慢性乙型肝炎患兒肝穿刺病理與TE的相關(guān)性，了解該技術(shù)對(duì)不同年齡慢性乙型肝炎(CHB)患兒肝纖維化水平的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月-2019年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心確診為CHB的兒童。按年齡分為學(xué)齡前組(含嬰幼兒)(≤6歲)、學(xué)齡組(6～12歲)、青少年組(12～18歲)共3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲；(2)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]中慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，愿意且能夠遵守研究要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)WBC<2.75×109/L，PLT<80×109/L，TBil>51 μmol/L，ALT≥400 U/L，血清肌酐>133 μmol/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5；(2)HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；(3)存在其他原因造成的慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、遺傳代謝肝病等；(4)失代償肝硬化，包括腹水；(5)存在其他任何嚴(yán)重的或活動(dòng)性身心疾病。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者臨床檢測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能等生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、腹部B超。7 d內(nèi)行肝穿刺活檢并行肝彈性檢測(cè)。肝彈性檢測(cè)應(yīng)用瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroScan，Echosens，法國(guó))進(jìn)行肝硬度值(LSM)測(cè)量。依據(jù) FibroScan用戶手冊(cè)的檢測(cè)方法，選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測(cè)區(qū)域，連續(xù)檢測(cè)，要求成功檢測(cè)10次，取中位數(shù)作為最后的檢測(cè)結(jié)果，并以彈性值(kPa)表示，要求成功率≥60%，偏差值低于測(cè)量值中位數(shù)的1/3。14歲以下使用S探頭，本試驗(yàn)入組的所有患者，均由操作熟練且取得上崗證的同一位技術(shù)人員檢查。肝穿刺采用1秒針吸式組織活檢法，所有患者穿刺前均在B超下定位，無(wú)肝穿刺禁忌。應(yīng)用Metavir評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將肝纖維化分為輕度(0≤F<2)、中度(2≤F<3)和重度(F≥3)[7]。肝組織病理標(biāo)本由本院病理科進(jìn)行纖維化評(píng)分。

1.3 倫理學(xué)審查 試驗(yàn)方案獲解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2015151D)，家長(zhǎng)和年長(zhǎng)患兒對(duì)所做檢查均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入CHB患兒280例，年齡0.5～18.0歲，中位年齡5.0(2.9～9.9)歲。其中男184 例(65.7%)，女 96 例(34.3%)。3組患兒一般情況、臨床生化檢查結(jié)果、病理分期和LSM見(jiàn)表1。

2.2 不同肝纖維化程度下不同年齡患兒LSM的比較 按肝穿刺病理肝纖維化程度進(jìn)行分層研究。學(xué)齡前、學(xué)齡、青少年3組輕度肝纖維化患兒LSM分別為4.9(4.3～5.6)kPa、5.5(4.5～6.3)kPa、 6.0(5.4～7.0)kPa， 3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.927，P<0.001),其中學(xué)齡前組與青少年組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.929，P=0.003)；中度肝纖維化患兒LSM分別為5.6(4.5～6.5)kPa、6.4(5.4～7.7)kPa、7.1(6.3～8.0)kPa，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.029，P=0.011),其中學(xué)齡前組與青少年組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.517，P=0.011)；重度肝纖維化患兒LSM分別為8.3(7.1～9.2)kPa、9.1(8.5～13.1)kPa、11.1(8.5～12.0)kPa，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.553，P=0.103)(圖1)。結(jié)果顯示，LSM隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，在輕、中度肝纖維化患兒中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。學(xué)齡前組與學(xué)齡組在不同肝纖維化程度上LSM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將學(xué)齡前組與學(xué)齡組合并進(jìn)行后續(xù)LSM診斷分析。

表1 3組患兒的基線特征

2.3 LSM與纖維化程度的關(guān)系及診斷效力分析

2.3.1 ≤12歲CHB患兒 ≤12歲患兒231例，其中纖維化輕度164例，中度44例，重度23例，LSM 為5.4(4.5～6.4)kPa。Spearman分析顯示,LSM與纖維化程度呈顯著正相關(guān)(r=0.447，P<0.001)。診斷顯著肝纖維化(F≥2)的AUC為0.74(0.68～0.80)，診斷界值為5.8 kPa(圖2a)；診斷進(jìn)展期肝纖維化(F≥3)的AUC為 0.94(0.90～0.97)，診斷界值為7.0 kPa(圖2b)。診斷顯著肝纖維化和進(jìn)展期肝纖維化的兩個(gè)界值相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表2。

2.3.2 >12歲CHB患兒 >12歲患兒49例，其中纖維化輕度22例，中度16例，重度11例，LSM為6.9 (5.9～8.8) kPa。Spearman分析顯示，LSM與纖維化程度呈顯著正相關(guān)(r=0.722，P<0.001)。診斷顯著肝纖維化(F≥2)的AUC為0.82(0.69～0.92)，界值為6.6 kPa(圖3a)；診斷進(jìn)展期肝纖維化(F≥3)的AUC為 0.95(0.85～0.99)，界值為8.0 kPa(圖3b)。診斷顯著肝纖維化和進(jìn)展期肝纖維化的兩個(gè)界值相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表3。

3 討論

CHB患者肝纖維化程度的判定非常重要，是評(píng)估病情及決策抗病毒治療的重要依據(jù)[8]。診斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟病理，常用Metavir評(píng)分：≥F2為顯著肝纖維化，≥F3為進(jìn)展期肝纖維化，≥F4為肝硬化[9]。

表2 LSM診斷≤12歲CHB患兒不同程度肝纖維化的相關(guān)參數(shù)

表3 LSM診斷>12歲CHB患兒不同程度肝纖維化的相關(guān)參數(shù)

注：a，LSM診斷顯著肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；b，LSM診斷進(jìn)展期肝纖維化(F≥3)的ROC曲線。

圖3LSM診斷>12歲CHB患兒不同肝纖維化程度的ROC曲線

由于肝活檢的局限性，臨床上診斷肝纖維化的無(wú)創(chuàng)手段逐漸得到發(fā)展，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在成人肝病中已廣泛應(yīng)用并且是最受認(rèn)可的方式。正常成人平均LSM為4.4～5.5 kPa， CHB患者達(dá)到9.4 kPa考慮存在顯著肝纖維化，12.4 kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，17.0 kPa考慮肝硬化[10-12]。LSM在成人慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎等疾病也有相應(yīng)的診斷界值。

隨著技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)ibroScan無(wú)創(chuàng)肝硬度檢查目前在嬰幼兒也可用專用的小探頭(S-probe 5 mm)進(jìn)行[13-14]，避免或減少兒童有創(chuàng)肝病理檢查。但是兒童肝病患者中此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用研究開(kāi)展有限，病理和檢測(cè)值對(duì)照數(shù)據(jù)不多，未能回答針對(duì)CHB患兒，顯著肝纖維化和進(jìn)展期肝纖維化診斷界值的問(wèn)題。此外，0～18歲的兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，各項(xiàng)生理指標(biāo)跨度較大，幼齡和年長(zhǎng)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)有無(wú)差異，也尚未得到驗(yàn)證[15]。因此，本研究納入0～18歲CHB患兒280例，是單病種有病理對(duì)照的較大樣本量，旨在對(duì)不同年齡段CHB患兒FibroScan診斷肝纖維化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

既往研究[16-17]提示，肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肝脂肪變、BMI等均對(duì)肝硬度檢查有影響，為減少或避免這些混雜因素的影響，本研究在入組病例時(shí)剔除了轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素明顯升高者和脂肪肝或BMI過(guò)高的患兒。入選病例中，TBil最高者46.8 μmol/L，高于30 μmol/L者僅有3例，且分布于不同肝纖維化程度，對(duì)LSM的影響預(yù)期甚微。本組患兒ALT異常比例在各年齡組分布基本相同，對(duì)各年齡組分析影響不大。成人ALT異常會(huì)影響LSM，在兒童中關(guān)于ALT異常對(duì)LSM的影響，需要對(duì)相同肝纖維化程度ALT不同程度升高對(duì)LSM的影響進(jìn)行分層分析。本研究初步的結(jié)果表明，兒童ALT<400 U/L時(shí)對(duì)LSM的影響不大，具體將在后續(xù)的文章中進(jìn)一步解析闡述。本組患兒由于排除了脂肪肝，受控衰減參數(shù)基本正常， 此范圍內(nèi)受控衰減參數(shù)未發(fā)現(xiàn)對(duì)LSM的影響。

關(guān)于年齡對(duì)LSM的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著年齡上升LSM有升高的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅出現(xiàn)在輕度和中度肝纖維化中，重度肝纖維化未出現(xiàn)顯著性差異考慮是例數(shù)較少。學(xué)齡前與學(xué)齡組在輕中重度肝纖維化上LSM均無(wú)顯著性差異，因此認(rèn)為≤12歲的兩組兒童從生理方面也更具兒童特點(diǎn)，更具同質(zhì)性，可以作為一個(gè)整體與青少年組(>12歲)分開(kāi)評(píng)估。實(shí)際上關(guān)于兒童正常生理狀態(tài)下LSM隨年齡有無(wú)不同，有一些矛盾的結(jié)果。Tokuhara等[18]評(píng)估了240名正常兒童，認(rèn)為L(zhǎng)SM隨年齡變化、性別有所不同：0～5歲、6～11歲、12～18歲兒童分別為4.40 kP、4.73 kP和5.1 kPa (P=0.001)，LSM隨年齡增長(zhǎng)而上升。12～18歲組女性LSM比男性低。Goldschmidt等[19]報(bào)道對(duì)527名兒童(中位年齡6.0歲)行瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)，兒童正常LSM為4.5(2.5～8.9)kPa，與年齡或性別沒(méi)有顯著關(guān)系。但全身麻醉顯著增加了LSM(5.4 kPa vs 9.5 kPa，P<0.01)，探測(cè)器的選擇 (S1型5.5 kPa vs S2型3.5 kPa，P<0.01)、食物攝入前后 (5.9 kPa vs 95.4 kPa，P=0.015)與LSM有顯著關(guān)系。本研究針對(duì)CHB單病種，發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)LSM有升高趨勢(shì)。

由于≤12歲和>12歲患兒LSM存在區(qū)別，在評(píng)估LSM的診斷效力時(shí)有必要將兩個(gè)年齡段分開(kāi)評(píng)估?！?2歲組診斷顯著肝纖維化的界值為5.8 kPa，進(jìn)展期肝纖維化的界值7.0 kPa；>12歲組的兩個(gè)界值分別是6.6 kPa、8.0 kPa。>12歲組的診斷界值均高于≤12歲組。而診斷成人CHB顯著肝纖維化和進(jìn)展期肝纖維化的界值分別為9.4 kPa[12]、12.4 kPa[20]，本研究中LSM診斷兒童肝纖維化的這兩個(gè)界值均低于成人，表明兒童的LSM確實(shí)普遍低于成人，不同年齡也有差異，不能采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判定。

≤12歲組CHB患兒LSM與肝纖維化程度的相關(guān)性不如>12歲組。而無(wú)論是哪組，在診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)診斷效力均較高，具有更好的PLR和NLR，而PLR>5和NLR<0.2是比較理想和有診斷效力的。F3在臨床中提示比較嚴(yán)重的肝纖維化，在CHB患兒中相當(dāng)于早期肝硬化，選擇抗病毒方案時(shí)宜選擇安全性更好的方案，比如核苷類似物或序貫聯(lián)合干擾素，而不宜初始干擾素治療，激進(jìn)的方案可能給這類患兒帶來(lái)更多臨床風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠通過(guò)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)較準(zhǔn)確地判斷出進(jìn)展期肝纖維化，可以避免肝活檢，指導(dǎo)病情判斷和抗病毒藥物的選擇，具有很好的臨床價(jià)值。但在診斷顯著肝纖維化時(shí)，兩個(gè)年齡組診斷效力偏低，尤其是≤12歲組。但PLR和NLR均未達(dá)到可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，提示在用FibroScan技術(shù)診斷兒童顯著肝纖維化時(shí)應(yīng)慎重，尤其是年幼兒童，必要時(shí)還是需要借助肝活檢。同時(shí)無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)方面需要進(jìn)一步挖掘其他檢測(cè)指標(biāo)及方法，與LSM協(xié)同運(yùn)用來(lái)提高肝纖維化≥F2的診斷效能[21-23]。

綜上，本研究認(rèn)為FibroScan技術(shù)在0～18歲CHB患兒可以部分替代肝穿刺病理檢查，對(duì)進(jìn)展期肝纖維化更有診斷價(jià)值。診斷界值在≤12歲與>12歲患兒中有區(qū)別，應(yīng)隨年齡調(diào)整。如何提高FibroScan對(duì)兒童顯著性肝纖維化的診斷效力尚有待更多分析和方法的優(yōu)化。