馬常寶，練菲艷，廖燕鳳，張紅青，王 玲，游慧芳

（福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是婦科常見病、多發(fā)病，其病因主要是流產(chǎn)后、產(chǎn)后刮宮及生殖道感染等［1］，臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)量少、周期性腹痛，甚至閉經(jīng)、繼發(fā)不孕及不良妊娠結(jié)局，給患者健康帶來嚴(yán)重影響［2］。目前公認(rèn)宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下粘連松解術(shù)亦是治療宮腔粘連的主要方法，但宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，影響遠(yuǎn)期治療效果［3］。宮腔粘連在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上可歸為“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“痛經(jīng)”“不孕癥”等疾病范疇。筆者在臨床上圍繞辨病與辨證相結(jié)合的思想，依據(jù)“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”理論結(jié)合患者月經(jīng)周期生理過程中腎的陰陽消長、氣血盈虧變化規(guī)律，采用中西醫(yī)周期綜合療法治療宮腔粘連，取得良好臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《宮腔鏡下的世界-從解剖到病理》［4］相關(guān)內(nèi)容擬定如下：① 有宮腔診斷性或治療性宮腔器械操作史或盆腔感染史；② 伴有月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性盆腔痛（月經(jīng)后疼痛）、繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、反復(fù)性流產(chǎn)甚至宮腔積血等臨床表現(xiàn)；③彩色超聲提示子宮內(nèi)膜回聲不連續(xù)或?qū)m腔積血；④ 宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。IUA分級標(biāo)準(zhǔn)參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》［5］制定：根據(jù)粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史7個方面評分，0～8分為輕度，9～18分為中度，19～28分為重度。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［6］月經(jīng)病腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：宮腔操作術(shù)后經(jīng)行澀少，或點滴即凈，或停閉不行，色紫黯，夾有血塊；次證：經(jīng)行小腹疼痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，足跟痛，或夜尿多，或有小腹脹痛，血塊排出后脹痛減輕，面色晦暗，眼眶黯黑或有黯斑；舌脈：舌質(zhì)黯淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主證及至少2項次證，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②中度IUA者；③ 既往月經(jīng)規(guī)則，性激素六項、抗繆勒氏管激素（AMH）正常；④ 同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 子宮畸形者；② 子宮及宮頸良惡性腫瘤患者；③ 合并有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等臟器疾病者；④ 凝血功能障礙者；⑤ 患有精神疾患者；⑥服用本研究藥物過敏者；⑦資料不完整者。

1.5 一般資料 選取2018年5月—2019年8月就診于我院婦科的腎虛血瘀型中度宮腔粘連患者120例，按就診順序號使用統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)分為對照組和觀察組各60例。對照組年齡（31.42±3.44）歲，病程（3.93±1.27）年；觀察組年齡（30.85±3.32）歲，病程（3.71±1.08）年。2 組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 宮腔粘連松解術(shù)結(jié)束時宮腔放置宮內(nèi)環(huán)一枚，同時注入宮腔用膠聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（宮安康，常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司）3 mL。采用人工周期治療，即宮腔鏡松解術(shù)后常規(guī)服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），每次2 mg，每日2次，連服21 d。服藥后第14天加用地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V），每次 10 mg，每日2次，連續(xù)服1周；同時口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），每次0.1 g，每日1次，療程為1個月經(jīng)周期（經(jīng)期停藥）；維生素C（華中藥業(yè)股份有限公司），每次0.2 g，每日2次；維生素E（海南海神同洲制藥有限公司），每次100 mg，每日1次，維生素C和維生素E療程均為1個月經(jīng)周期。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，采用先補(bǔ)后攻的方法。卵泡期、排卵期和黃體期服用孫氏補(bǔ)腎方：枸杞子、女貞子、菟絲子、覆盆子、山茱萸、淫羊藿、鹿角霜、紫河車、熟地黃、黃芪、白術(shù)、雞血藤、丹參、甘草等藥物，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中兼通促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長；月經(jīng)期服用孫氏活血調(diào)經(jīng)方：當(dāng)歸、川芎、益母草、牛膝、香附、三棱、莪術(shù)、蒲黃、三七、丹參、雞血藤等藥物，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以攻為主。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 子宮情況 2組均服藥1個月經(jīng)周期后，于月經(jīng)干凈第3天行陰道彩超檢查子宮內(nèi)膜厚度，宮腔鏡復(fù)查有無再次粘連并進(jìn)行宮腔粘連評分。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］有關(guān)內(nèi)容擬定。 ① 痊愈：經(jīng)過治療后，患者的月經(jīng)恢復(fù)正常，子宮內(nèi)膜厚度正常，宮腔無粘連；②顯效：經(jīng)過治療后，患者月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)基本恢復(fù)正常，但經(jīng)量略少，子宮內(nèi)膜厚度較正常范圍略薄，宮腔基本無粘連；③ 有效：經(jīng)過治療后，患者月經(jīng)總體情況較前有所改善，子宮內(nèi)膜厚度薄，宮腔粘連有所改善；④ 無效：癥狀、體征無明顯改善。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗，等級資料比較使用Ridit分析。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后子宮情況比較 見表1。

表1 2組治療前后子宮情況比較

表1 2組治療前后子宮情況比較

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05，3） P＜0.01。

組別n對照組60觀察組60治療前治療后差 值治療前治療后差 值子宮內(nèi)膜厚度／mm 4.98±0.64 6.40±0.751）1.41±0.76 4.91±0.71 6.76±0.921）2）1.85±0.853）宮腔粘連程度評分／分11.85±2.36 4.37±3.811）7.48±4.63 12.28±2.37 2.48±3.721）3）9.80±3.553）

3.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

4 討 論

現(xiàn)階段，宮腔粘連西醫(yī)治療主要為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，但宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)主要與機(jī)體低雌激素狀態(tài)、繼發(fā)宮腔感染以及創(chuàng)面損傷修復(fù)過程中纖維瘢痕形成等因素有關(guān)［8-9］。所以，在宮腔粘連治療過程中如何有效的預(yù)防術(shù)后再粘連是問題的關(guān)鍵。術(shù)后行人工周期治療是目前西醫(yī)最常用的防治復(fù)發(fā)方法。戊酸雌二醇可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長并維持子宮內(nèi)膜完整，后期配合孕激素可使子宮內(nèi)膜形成撤退性出血，從而維持正常月經(jīng)周期。由于術(shù)后長期口服大劑量雌激素有發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險，加服阿司匹林一定程度上可以減少患者術(shù)后血栓的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連術(shù)后聯(lián)合使用小劑量阿司匹林可以顯著提高術(shù)后試孕者妊娠成功率［10］。維生素C可改善毛細(xì)血管通透性，維生素E水解產(chǎn)物生育酚可使女子雌性激素濃度增高，使用維生素C和維生素E輔助治療可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。

本病的中醫(yī)基本病機(jī)是腎虛血瘀，其中腎虛為本、血瘀為標(biāo)。宮腔手術(shù)操作時金刃損傷胞宮、胞脈，導(dǎo)致腎氣受損，沖任氣血不足，血?？仗摬荒苠︷B(yǎng)子宮內(nèi)膜，而表現(xiàn)為“虛”的癥狀。另一方面，宮腔操作術(shù)后余血未凈，復(fù)因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，外邪乘虛而入，與血搏結(jié)，內(nèi)阻胞宮，氣血運行不暢從而出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、腹痛、不孕等癥狀，而表現(xiàn)為“瘀”的癥狀。

中醫(yī)治療方面，應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期機(jī)體陰陽消長、氣血盈虧的變化規(guī)律來周期性調(diào)整用藥，采用“先補(bǔ)后攻”法，補(bǔ)中有攻，攻補(bǔ)兼施。即在卵泡期、排卵期和黃體期，運用大量補(bǔ)腎養(yǎng)血藥物，旨在補(bǔ)腎益精；經(jīng)期運用活血化瘀，旨在祛瘀血、生新血。補(bǔ)腎中藥中，枸杞子、女貞子、山茱萸側(cè)重補(bǔ)肝腎之陰，覆盆子、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、紫河車側(cè)重補(bǔ)腎壯陽。從腎陰陽兩方面著手調(diào)補(bǔ)，陽生陰長，腎氣自旺。脾臟與腎臟相互資生、相互促進(jìn)，故方中加入黃芪、白術(shù)健脾益氣，脾胃功能正?？膳嘤忍臁Ｅ栽陆?jīng)以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，方中用熟地黃、雞血藤旨在顧護(hù)陰血。本病瘀為標(biāo)，貫穿始終，故在補(bǔ)中不忘通。方中使用當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、牛膝、雞血藤、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)等藥物補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，伍香附行氣止痛，佐以蒲黃、五靈脂、三七化瘀止血，預(yù)防方中大量活血化瘀藥物口服后引起經(jīng)量過多?；钛ㄊ菍m腔粘連治療過程中的必用大法，因為活血化瘀藥物可改善微循環(huán)及毛細(xì)血管通透性，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)局部瘀血的吸收［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連術(shù)后觀察組采用中西藥周期治療可使子宮內(nèi)膜顯著增厚甚至接近正常，子宮內(nèi)膜的功能得到恢復(fù)；同時觀察組宮腔粘連評分顯著下降，提示宮腔粘連情況得到明顯改善，提示中西藥周期治療效果顯著優(yōu)于單純西藥治療。研究結(jié)果表明中西藥周期治療可有效治療宮腔粘連并防止復(fù)發(fā)。