李鵬泉

【摘 要】近年來，廣西開始實(shí)施按病種收付費(fèi)用，但預(yù)期效果并不理想，符合單病種付費(fèi)的患者費(fèi)用差異較大。病人在辦理出院結(jié)算時(shí)，費(fèi)用往往超過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定的額度。單病種控費(fèi)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，能夠使住院醫(yī)師主動(dòng)控制費(fèi)用，使患者住院費(fèi)用合理化，既有效保障了病患的治療效果和醫(yī)療質(zhì)量，又使得醫(yī)保基金得到合理使用，同時(shí)降低了醫(yī)院的藥占比。

【關(guān)鍵詞】單病種;付費(fèi);功能

【中圖分類號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-0688（2020）05-0045-02

按病種付費(fèi)制度是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的重要內(nèi)容，制度的應(yīng)用實(shí)施能夠有效降低居民就醫(yī)的醫(yī)療成本。單病種管理是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療管理方法，其控制標(biāo)準(zhǔn)包括平均住院日、住院費(fèi)用、質(zhì)量效果等指標(biāo)[1]。然而，隨著居民參保人數(shù)激增，以及看病人數(shù)增多。各大醫(yī)院醫(yī)保辦在管理醫(yī)保費(fèi)用工作時(shí)面臨許多困難，同時(shí)還面臨醫(yī)保控費(fèi)巨大壓力。2017年，國務(wù)院辦公廳進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)[2]。醫(yī)院對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行管理時(shí)，必須重視住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作，通過對(duì)住院費(fèi)用的分析，找出不合理的因素并加以改進(jìn)，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平[3]。單病種付費(fèi)如果超出醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定額度，醫(yī)院不僅可能存在過度醫(yī)療，還將面臨經(jīng)濟(jì)虧損。單病種控費(fèi)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究可以提升醫(yī)保控費(fèi)管理效率與質(zhì)量。通過醫(yī)院信息化手段，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用加強(qiáng)管控，達(dá)到醫(yī)療合理化目的。單病種控費(fèi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)目的在于輔助醫(yī)護(hù)人員對(duì)各類醫(yī)保病人的定額使用情況、藥占比、材料比、自費(fèi)項(xiàng)目、病人自費(fèi)金額等相關(guān)醫(yī)保管理指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)管，不僅讓患者對(duì)醫(yī)療效果滿意，科室還可通過定額管理使全院醫(yī)保額度不超額，確保診療質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療過程，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療過程安全，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 單病種付費(fèi)醫(yī)保政策

單病種付費(fèi)指的是病人在住院期間所產(chǎn)生全部醫(yī)療費(fèi)用。病人辦理入院手續(xù)時(shí)，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定的按病種治療過程，經(jīng)過規(guī)范化治療使患者達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)，治療過程所產(chǎn)生的費(fèi)用包括檢驗(yàn)檢查、中藥西藥、手術(shù)麻醉、床位費(fèi)、護(hù)理、醫(yī)用各類耗材等。參保人員和醫(yī)保基金按醫(yī)保政策規(guī)定的比例進(jìn)行付費(fèi)。除血液費(fèi)、輸血費(fèi)、出院帶藥、患者超出標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)可單獨(dú)收取外，禁止醫(yī)院加收其他費(fèi)用。此次納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)的病種共116個(gè)。疾病編碼和操作手術(shù)編碼使用國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的國標(biāo)版《疾病分類與代碼》（GB/T 14396—2016）和《手術(shù)操作分類與代碼》（2017年版）。根據(jù)醫(yī)院對(duì)應(yīng)等級(jí)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T直接按以下比例分擔(dān)：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。按病種收付費(fèi)工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核內(nèi)容。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保患者的全部醫(yī)療費(fèi)用納入按病種收付費(fèi)結(jié)算，不得采用讓參?；颊咄赓徦幤返确绞睫D(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，不得以減少診療項(xiàng)目、縮短治療期等方式控制成本導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，違反規(guī)定的，相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

2 系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

2.1 基于Windows平臺(tái)

系統(tǒng)運(yùn)行在Windows平臺(tái)上，Windows平臺(tái)具有以下特點(diǎn)：直觀、高效地面向?qū)ο蟮膱D形用戶界面，簡單易懂;用戶界面友好統(tǒng)一，可進(jìn)行豐富的多任務(wù)操作。采用Windows平臺(tái)，降低了操作系統(tǒng)的管理維護(hù)成本。

2.2 采用NET技術(shù)和Oracle數(shù)據(jù)庫管理平臺(tái)

基于ASP.NET開發(fā)平臺(tái)和Oracle數(shù)據(jù)庫管理平臺(tái)搭建系統(tǒng)。ASP.NET具有優(yōu)秀的結(jié)構(gòu)擴(kuò)展性、可縮放性、簡捷可用性、可管理性、高可用性，是一種高效、強(qiáng)大的工具。Oracle是各大醫(yī)院常用數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，其功能強(qiáng)大、能夠處理海量數(shù)據(jù)，具有數(shù)據(jù)的可靠性、安全性、共享性和持久性。Oracle支持復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)計(jì)算及各種工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，支持ODBC/JDBC等網(wǎng)絡(luò)客戶連接。

2.3 PL/SQL Developer對(duì)數(shù)據(jù)預(yù)處理

對(duì)數(shù)據(jù)中的敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行過濾，要有數(shù)據(jù)預(yù)處理的過程。此次涉及的數(shù)據(jù)表單主要有病人主記錄表、病案首頁診斷表、住院醫(yī)囑表、住院主記錄表、在院病人表、住院收費(fèi)明細(xì)表等，使用PL/SQL Developer工具進(jìn)行定義篩選。根據(jù)ICD9＼ICD10編碼篩選出屬于單病種病癥的病人，需要過濾掉病人姓名、身份證號(hào)、電話、家庭住址等隱私信息。去除敏感信息后選擇需要研究的標(biāo)量如圖1所示。

3 模塊設(shè)計(jì)及功能說明

3.1 功能列表（如圖2所示）

醫(yī)保知識(shí)庫模塊：醫(yī)保知識(shí)庫包含醫(yī)保政策、規(guī)定及醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)等資料，由于各醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，組織定期學(xué)習(xí)效果不佳，值班、休假等原因參加人員不齊，覆蓋面不廣。醫(yī)護(hù)人員在閑暇時(shí)調(diào)閱知識(shí)庫，查閱問題解答庫或與醫(yī)保專員在線溝通交流，使醫(yī)護(hù)人員在日常工作中就能完成醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)，既減少占用大家時(shí)間，又提高學(xué)習(xí)效率，還可以快速查看單病種付費(fèi)流程告知患者辦理住院時(shí)的注意事項(xiàng)。了解符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策單病種付費(fèi)的病種，如果存在疑問可在答疑庫里面留言，醫(yī)保辦查看后進(jìn)行答復(fù)。

病人信息及費(fèi)用監(jiān)控模塊：醫(yī)保辦及醫(yī)護(hù)人員通過病人ID號(hào)或者身份證號(hào)唯一標(biāo)識(shí)查看患者住院信息。病人費(fèi)別變更，住院期間符合單病付費(fèi)病人如果變更費(fèi)別，則顯示出來。使用人員或者科室可以根據(jù)病種選擇查看單病種病人費(fèi)用情況。模擬結(jié)算功能指系統(tǒng)根據(jù)患者當(dāng)前所有診療過程模擬結(jié)算患者的總費(fèi)用，可以查看當(dāng)前自付比例金額、醫(yī)?；鸨壤痤~，以及藥費(fèi)、檢驗(yàn)檢查、醫(yī)用耗材等各自所占總費(fèi)用比例。醫(yī)院決策部門、醫(yī)保管理部門、醫(yī)師可以清晰了解患者當(dāng)前的費(fèi)用情況。

醫(yī)保在線監(jiān)控模塊：超出醫(yī)保額定值預(yù)警即把所有超出醫(yī)保定額費(fèi)用的病人信息顯示出來。超出額定比預(yù)警即超出醫(yī)保和自費(fèi)額定比例費(fèi)用的病人。超出藥占比預(yù)警即超出額定藥占比例費(fèi)用的病人。超出自費(fèi)占比預(yù)警即超出額定自費(fèi)比例費(fèi)用的病人。超出材料占比預(yù)警即超出額定材料比例費(fèi)用的病人。

綜合維護(hù)模塊：選擇病種的維護(hù)與修改功能，可以增添或減少病種數(shù)量及病案編碼。單病種定額維護(hù)與修改則是根據(jù)醫(yī)保政策修改單病種費(fèi)用定額，設(shè)置定額后系統(tǒng)根據(jù)定額提示超額費(fèi)用。單病種支付規(guī)則維護(hù)與修改，則依據(jù)醫(yī)保政策修改報(bào)銷比例，即修改自費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷比例等。

對(duì)傳統(tǒng)工作流程進(jìn)行全面改造，將原來對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療行為中違規(guī)、超額等活動(dòng)由事后檢查、講評(píng)，改為醫(yī)保類型對(duì)應(yīng)的醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷、自費(fèi)、額占比、藥占比、材料比數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控動(dòng)態(tài)分析提示，達(dá)到預(yù)警線告之主管醫(yī)生應(yīng)調(diào)整治療方案或申請(qǐng)變更定額。

醫(yī)保定額管理是醫(yī)保管理業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)內(nèi)容，按“醫(yī)生—科室—全院”三級(jí)管理方法來設(shè)計(jì)醫(yī)保定額管理內(nèi)容，由醫(yī)生經(jīng)管的單個(gè)醫(yī)?；颊呱上嚓P(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、患者入院信息、費(fèi)別信息、費(fèi)用信息、其他信息等，分析定額使用情況，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行重新計(jì)算。在總定額不變動(dòng)的原則下，可以根據(jù)病情需要對(duì)單個(gè)患者進(jìn)行平均定額調(diào)整，靈活調(diào)劑定額。

3.2 用戶權(quán)限設(shè)置

每個(gè)操作人員都設(shè)有用戶名和口令;操作人員的權(quán)限被劃分為瀏覽、管理等權(quán)限，用戶只能操作其享有的權(quán)限規(guī)定;用戶管理由信息科管理人員統(tǒng)一維護(hù)。

4 結(jié)語

針對(duì)單病種付費(fèi)醫(yī)保控費(fèi)問題，單病種控費(fèi)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用價(jià)值主要包括以下內(nèi)容：①能夠有效監(jiān)控單病種患者各項(xiàng)費(fèi)用，住院醫(yī)師可以對(duì)該病患優(yōu)化診療方案，達(dá)到高效可行的治療效果。②合理控制費(fèi)用，通過查看與監(jiān)督額定比、自費(fèi)比、藥占比、材料比等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，防止過度醫(yī)療，有效改善醫(yī)療亂象行為。③醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保超額問題等。同時(shí)對(duì)單病種付費(fèi)問題引發(fā)探討，為制定更科學(xué)、合理的付費(fèi)制度提供思考。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]易朝暉，何藝，肖黎，等.湖北省某三甲醫(yī)院3種手術(shù)單病種住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（5）：315-317.

[2]田睿，李振功.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問題研究[J].祖國，2017（9）：148.

[3]王吉善，張振偉.開展病種質(zhì)量管理提高醫(yī)療服務(wù)水平[J].中國醫(yī)院，2010，14（5）：2-3.