郭郁郁 陸穎理

陸穎理? 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)常委、糖尿病學(xué)分會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)?？品謺?huì)副主任委員、內(nèi)分泌?？品謺?huì)副主任委員。擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕性疾病等的診斷和治療，以及內(nèi)科疑難和復(fù)雜病例的處理。

老年糖尿病患者的血糖，血壓控制目標(biāo)

醫(yī)生手記：剛退休的丁女士今年55歲，臉圓圓的，身材胖胖的，大家都說(shuō)她“好有福相啊”！其實(shí)，她患高血壓七八年了，控制得不太好，經(jīng)常更換各種降壓藥。最近，她突然覺(jué)得自己經(jīng)?？诟?，每天都要喝很多水，去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，空腹血糖高達(dá)16毫摩/升。除了血壓高、血糖高，丁女士還被發(fā)現(xiàn)血尿酸增高，并伴有蛋白尿。丁女士很疑惑：“糖尿病跟高血壓有沒(méi)有關(guān)系？該怎么治療呢？”

糖尿病、高血壓并存，風(fēng)險(xiǎn)激增

糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等。高血壓是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率為30%～80%。我國(guó)門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)，高血壓也可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。

糖尿病和高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，兩者并存會(huì)產(chǎn)生1加1大于2的協(xié)同效應(yīng)。同時(shí)患有糖尿病和高血壓的患者，心腦血管意外的發(fā)病率是單純高血壓或糖尿病患者的2～4倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。高血壓可促進(jìn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展，糖尿病腎病的進(jìn)展也會(huì)進(jìn)一步升高血壓，從而形成惡性循環(huán)。

嚴(yán)控血壓，有助于降低風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格控制血壓能最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)最新的糖尿病和高血壓防治指南均建議，一般糖尿病合并高血壓患者的降血壓目標(biāo)應(yīng)<130/80毫米汞柱。

老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降血壓目標(biāo)值，治療目標(biāo)是減少急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命。

因人而異，合理選擇降壓藥

生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò)120/80毫米汞柱，即應(yīng)開(kāi)始生活方式干預(yù)，以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90毫米汞柱的糖尿病患者，宜接受降壓藥物治療。血壓≥160/100毫米汞柱或高于目標(biāo)值20/10毫米汞柱的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。

目前，公認(rèn)的一線降壓藥主要包括以下五類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。糖尿病合并高血壓的患者選擇降壓藥物時(shí)，要因人而異，除考慮降壓療效外，還應(yīng)該考慮有無(wú)心、腦、腎等靶器官保護(hù)作用，能否減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)糖代謝和尿酸代謝的影響。

五類降壓藥物均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，聯(lián)合鈣離子拮抗劑、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑。

因糖尿病患者易存在夜間血壓升高，故可在24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估的基礎(chǔ)上，在醫(yī)生指導(dǎo)下選用降壓藥，必要時(shí)可考慮睡前服藥。宜優(yōu)選長(zhǎng)效制劑，以有效平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓（包括夜間血壓與晨峰血壓），減少血壓晝夜波動(dòng)，預(yù)防心腦血管病事件的發(fā)生。