王建華

醫(yī)生手記52歲的張先生因口渴、多飲、乏力、消瘦十余年，伴雙足麻木、疼痛半年入院。檢查發(fā)現(xiàn)，他的空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖分別高達(dá)14.6毫摩/升、20.6毫摩/升，雙側(cè)足踝反射減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定提示雙下肢脛神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，被診斷為糖尿病伴周?chē)窠?jīng)病變。經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療一周后，張先生的血糖控制達(dá)標(biāo)了，但雙下肢的麻木、疼痛癥狀非但沒(méi)有減輕，反而明顯加重。這是什么原因呢？

血糖快速下降，可誘發(fā)急性神經(jīng)痛

長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，以對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變最常見(jiàn)，其癥狀變化往往是一個(gè)從無(wú)到有、由輕變重、逐漸加重的慢性過(guò)程。張先生的疼痛癥狀在血糖迅速得到控制后突然加重，有別于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，而是一種由快速降糖所誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛——“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”。此類(lèi)疼痛并非胰島素治療后所特有，口服降糖藥，甚至嚴(yán)格控制飲食，亦可誘發(fā)。

胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎包括急性感覺(jué)神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，以前者多見(jiàn)，患者通常在血糖快速下降后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)突然出現(xiàn)肢端劇烈疼痛，夜間尤甚。部分患者可同時(shí)合并自主神經(jīng)病變，表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、心律失常、飽脹感、腹瀉、便秘、汗腺分泌異常、性功能減退等。

疼痛特點(diǎn)：

出現(xiàn)快、程度重、范圍廣、可自行緩解

與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變相比，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎引起的疼痛出現(xiàn)更快，程度更重，范圍更廣（不僅是四肢遠(yuǎn)端，還可累及軀干及全身）。不過(guò)，“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”具有自限性，疼痛癥狀一般可在數(shù)月內(nèi)逐漸自行緩解。兩者有時(shí)可以合并存在，多見(jiàn)于在原有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的基礎(chǔ)上，由快速降糖而誘發(fā)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。張先生就屬于這種情況。

胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎的發(fā)病機(jī)制未明，迄今無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥治療為主，患者可以酌情選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物（如維生素B12）、改善微循環(huán)的藥物 （如前列腺素E1）、抗氧化應(yīng)激的藥物（如α-硫辛酸），以及抗神經(jīng)痛的藥物 （如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、度洛西汀等）。這些治療可在一定程度上減輕疼痛，但通常不能完全解除疼痛。

專(zhuān)家提醒

胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎由降糖速度過(guò)快、幅度過(guò)大所致，是完全可以避免的。在降糖治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生一定要注意從小劑量起始、循序漸進(jìn)地調(diào)整藥量，使患者血糖階梯式逐漸下降;患者也要注意勿自行增加藥物劑量，以免血糖大幅波動(dòng)。