韋國溫 盧炳益

(廣西百色市人民醫(yī)院麻醉科，百色市 533000，電子郵箱：hep@163.com)

膿毒癥休克是指膿毒癥引起的嚴(yán)重循環(huán)、細(xì)胞及代謝紊亂，死亡風(fēng)險極高，是常見的危重癥[1]。隨著對膿毒癥休克發(fā)病機(jī)制的研究與認(rèn)識不斷加深，其治療方案也逐步完善。研究表明，對于相對容易治療的特定感染灶引起的膿毒癥休克患者，如膽道系統(tǒng)疾病、胃腸道穿孔、腎盂腎炎伴膿腫、壞死性軟組織感染等，主張在初始復(fù)蘇后盡快手術(shù)控制感染灶[2-3]。丙泊酚及右美托咪定是全身麻醉手術(shù)中最常用的短效鎮(zhèn)靜劑，目前有關(guān)兩者在膿毒癥休克患者全身麻醉手術(shù)中作用的研究相對較少。故本研究比較丙泊酚與右美托咪定對行全身麻醉手術(shù)的膿毒癥休克患者圍術(shù)期血流動力學(xué)、乳酸清除率及肝腎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2019年3月在我院治療的119例膿毒癥休克患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中關(guān)于膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡8～85歲；感染源明確，需行全身麻醉手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損害患者；有嚴(yán)重免疫功能障礙患者；對丙泊酚或右美托咪定過敏者；腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為丙泊酚組59例及右美托咪定組60例，兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性疾病評估系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)、感染灶、基礎(chǔ)疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會審核通過，所有患者(或家屬)簽訂知情同意書，自愿參與本研究。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)及體溫等常規(guī)監(jiān)測，在局部麻醉下建立動脈、頸內(nèi)靜脈通道，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入改進(jìn)型Swan-Ganz導(dǎo)管(Edwards Lifesciences公司,型號831HVF75)，用于監(jiān)測血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。(1)丙泊酚組：以丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138)1～1.5 mg/kg、 舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖 0.1～0.15 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行靜脈全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以丙泊酚50～150 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵入以全身麻醉維持。(2)右美托咪定組：麻醉誘導(dǎo)時靜脈泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5～1.0 μg/kg，時間10 min，其他麻醉誘導(dǎo)藥物舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、順阿曲庫銨劑量及插管操作均同丙泊酚組，術(shù)中以右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵入以全身麻醉維持。術(shù)中兩組的BIS均維持在40～65，術(shù)中及術(shù)后當(dāng)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)<65 mmHg時，給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀制藥，國藥準(zhǔn)字H12020621)維持MAP>65 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手術(shù)開始(T3)、手術(shù)15 min(T4)、手術(shù)30 min(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)時MAP、心率、心臟指數(shù)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)值。(2)采用Radiometer ABL800 FLEX血?dú)夥治鰞x(Radiometer公司)測定術(shù)前和術(shù)后12 h血乳酸值，計算乳酸清除率。乳酸清除率=(術(shù)前血乳酸濃度-術(shù)后血乳酸濃度)/術(shù)前血乳酸濃度×100%。(3)采用AU640全自動生化分析儀( Olympus公司)檢測術(shù)前和術(shù)后血ALT、肌酐值。(4)記錄兩組患者麻醉過程中去甲腎上腺素使用次數(shù)和使用總量。(5)記錄兩組術(shù)后嘔吐及術(shù)后30 d死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者M(jìn)AP、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=33.330，F(xiàn)時間=67.330，均P時間<0.001)，在T1～T6，MAP、心率均低于T0時；兩組患者M(jìn)AP、心率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=29.890、F組間=15.790，均P組間<0.001)，右美托咪定組于T1、T2、T4、T6的MAP、心率低于丙泊酚組；MAP及心率的分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=6.159，F(xiàn)交互=3.747 ；均P交互<0.001)。兩組患者心臟指數(shù)、CVP值均有隨時間變化趨勢(F時間=7.395，F(xiàn)時間=85.950；均P時間<0.001)，兩組在T1～T6時，心臟指數(shù)、CVP值均高于T0時；兩組患者心臟指數(shù)、CVP值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.297，P組間=0.586；F組間=0.426，P組間=0.514)，分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.203，P交互=0.976；F交互=0.303；P交互=0.935)。見表2。

表2 兩組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

注：與丙泊酚組比較，▲P<0.05；與T0時比較，★P<0.05。

2.2 兩組患者全身麻醉過程中去甲腎上腺素用量及術(shù)后乳酸清除率比較 全身麻醉過程中，右美托咪定組患者去甲腎上腺素使用次數(shù)及總量均少于丙泊酚組(均P<0.05)；術(shù)后丙泊酚組、右美托咪定組患者血乳酸水平均低于術(shù)前(t=9.415、14.150，均P<0.001)，且右美托咪定組低于丙泊酚組(均P<0.05)；右美托咪定組患者乳酸清除率高于丙泊酚組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組去甲腎上腺素用量及血乳酸水平、清除率比較(x±s)

2.3 兩組患者手術(shù)前后血ALT、肌酐水平比較 術(shù)前兩組患者血ALT、肌酐水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組患者血ALT、肌酐水平均低于術(shù)前，且右美托咪定組血ALT、肌酐水平低于丙泊酚組(均P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后兩組血ALT、肌酐水平比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后嘔吐及30 d死亡發(fā)生情況比較 丙泊酚組患者、右美托咪定組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率分別為3.39%(2/59)、3.33%(2/60)，兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.242，P=0.623)； 丙泊酚組術(shù)后30 d死亡11例(18.64%)，右美托咪定組死亡8例(13.33%)，兩組患者術(shù)后30 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.625，P=0.429)。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球每年膿毒癥患者超過1 900萬，其中約有600萬人死亡，而休克是患者死亡的主要原因[5]。感染部位的及時的有效治療是控制膿毒癥休克的根本原則，尤其對于有明確感染灶的患者，盡早手術(shù)清除感染灶是治療成功的關(guān)鍵。膿毒癥休克患者常伴有血流動力學(xué)紊亂及高乳酸狀態(tài)，影響治療及預(yù)后。手術(shù)中，麻醉藥物對患者血流動力學(xué)指標(biāo)及血乳酸水平的影響值得探討。為此，本文就臨床常用麻醉藥物丙泊酚及右美托咪定對膿毒癥休克患者的影響進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組在T1～T6的MAP、心率均低于T0水平(P<0.05)。丙泊酚屬于短效麻醉藥物，能激活氨基丁酸受體，增加細(xì)胞氯離子傳導(dǎo)，抑制心血管神經(jīng)反射[6]；而右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，能作用于腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而抑制心血管反應(yīng)[7]。因此兩者均可降低MAP及心率。此外，兩組在T1～T6的心臟指數(shù)、CVP均高于T0水平(P<0.05)。其原因可能是患者心率下降，心臟舒張期延長，有利于血液回流而使CVP升高，從而增加心臟前負(fù)荷；同時兩種麻醉藥物可降低外周血管阻力，心排出量得以增加，而且治療休克時需要大量補(bǔ)液，這也有效增加了血容量，從而促進(jìn)心臟指數(shù)、CVP提升。 右美托咪定組T1、T2、T4、T6的MAP、心率低于丙泊酚組(P<0.05)，而兩組各時間點(diǎn)的心臟指數(shù)、CVP差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示與丙泊酚相比，在插管、手術(shù)操作及術(shù)后右美托咪定均能夠使患者維持較低的心率和平均動脈壓，且不影響患者的心功能。右美托咪定具有的更明顯的降血壓、心率作用看似危險，但有研究表明，維持血壓在較高水平并不比低水平(MAP=65～70 mmHg)對膿毒癥休克患者預(yù)后更有利[8]。且隨著用藥劑量的調(diào)整以及藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用逐漸明顯，患者的應(yīng)激反應(yīng)減少，右美托咪定更易維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[9]。右美托咪定組患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，心血管不良事件的發(fā)生減少，因此兒茶酚胺類血管活性藥物的使用減少，這與Morelli等[10]的研究結(jié)果相似。

膿毒癥休克導(dǎo)致組織灌注不足，因此組織嚴(yán)重缺氧而使乳酸產(chǎn)生增加并堆積，因此血乳酸水平是評估患者預(yù)后及評價治療效果的重要指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚與右美托咪定均能提高血乳酸清除率，這與Hernández等[13]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能是：(1)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用下，使機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，乳酸產(chǎn)生減少[14]。(2)丙泊酚、右美托咪定均能維持血流動力學(xué)指標(biāo)的相對穩(wěn)定，維持正常MAP，改善微循環(huán)灌注，使乳酸產(chǎn)生減少，清除增多[15-16]。此外，與丙泊酚組比較，右美托咪定組乳酸清除率更高(P<0.05)。這是因為右美托咪定能直接抑制交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺分泌，降低其組織間濃度，從而減少微循環(huán)動靜脈短路的開放，并且促進(jìn)真毛細(xì)血管開放，改善微循環(huán)缺血缺氧狀態(tài)，減少組織細(xì)胞乳酸的產(chǎn)生并加速排泄[17]。同時，術(shù)后兩組患者血ALT、肌酐水平均低于術(shù)前(P<0.05)，這可能與兩者改善微循環(huán)灌注，減少組織細(xì)胞缺血缺氧損傷有關(guān)[18]。Jiang等[19]與劉欣等[20]的研究都證實右美托咪定具有肝腎保護(hù)作用。本研究中右美托咪定組患者的術(shù)后肝腎功能亦優(yōu)于丙泊酚組。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率及30 d死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示右美托咪定不會增加患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率和死亡率，安全性高。

綜上所述，膿毒癥休克患者行全身麻醉手術(shù)時，應(yīng)用右美托咪定在維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、提高乳酸清除率和改善肝腎功能等方面優(yōu)于丙泊酚。