羅一凡 劉春紅 王 鵬 韋美良 陳 序

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530022，電子郵箱：503620813@qq.com)

在臨床麻醉中，困難氣道是麻醉醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，術(shù)前對困難氣道的有效評估是保障患者手術(shù)期麻醉安全的重要措施。早在1993年,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)就制定了《困難氣道處理實(shí)用指南》[1]，將困難氣道定義為指受過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師所經(jīng)歷的面罩通氣和氣管插管困難的臨床情況：(1)面罩通氣困難：患者在麻醉前經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)>90%，麻醉后，麻醉醫(yī)師在無他人的幫助下，用純氧和正壓面罩通氣不能維持SpO2>90%；(2)氣管插管困難：指受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在用普通喉鏡插管時，嘗試3次以上或操作時間超過10 min才插管成功。2017年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會將困難氣道定義為：經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練且有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的情況。目前臨床上對于評估困難氣道的方法多樣，但均具有一定的局限性。有研究表明，超聲檢測舌頦距離對困難氣道具有預(yù)測價值[2]。廣西壯族自治區(qū)的壯族人群占全國壯族人口的90%以上,與漢族人群相比，其頭頸部解剖的特征可能具有獨(dú)特性。因此，本研究探討超聲測量仰臥位舌頦距離率(hyomental distance ratio,HMDR)對壯族患者困難氣道的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年7月期間在我院擇期行全身麻醉氣管插管手術(shù)治療的壯族患者171例，年齡18歲以上，性別不限， ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除氣道畸形、頭頸部曾行外科手術(shù)、影響氣道的腫瘤、頸椎骨折、需要緊急行氣管插管或清醒插管等患者。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，向患者及家屬告知及解釋本次的研究目的并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者入室后均常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、指脈氧。囑患者去枕平臥，使頭與身體中線平行，目視前方，頭部呈正中位，閉口，不做吞咽動作。采用SonoSite M-TUR80便攜式彩色超聲儀，應(yīng)用線陣高頻探頭，放置于下頦隆凸與甲狀軟骨之間，探頭與身體矢狀面平行并垂直于皮膚，在超聲上顯露舌骨后于體表標(biāo)記，用軟尺測量并記錄舌骨至下頦骨之間的距離即中立位的舌頦距離(hyomental distance in the neutral position,HMDn)，然后將患者頭部保持最大后仰呈嗅花位(肩膀未離開床面)，用同樣方法測量過伸位的舌頦間距離(hyomental distance at the extreme of head extension,HMDe)，并計算出兩者比率即HMDR=HMDe/HMDn。記錄所測數(shù)據(jù)后，采用靶控輸注對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[3]，方案為：丙泊酚2～4 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL和順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。面罩加壓通氣，3 min后使用普通喉鏡暴露進(jìn)行氣管插管，采用C/L分級法[4]評估喉鏡顯露程度：1級為聲門結(jié)構(gòu)完全顯露，可觀察到前后聯(lián)合結(jié)構(gòu)；2級為部分聲門顯露，可觀察到聲門后聯(lián)合結(jié)構(gòu)；3級為僅觀察到會厭；4級為聲門和會厭均不可見。3級或4級定義為困難氣道。麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及數(shù)據(jù)測量等操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成。若普通喉鏡插管失敗，改用可視喉鏡、可視光棒或纖維支氣管鏡等方法建立氣道。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;利用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線計算HMDn、HMDe、HMDR的曲線下面積,并通過約登指數(shù)計算最佳截點(diǎn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 困難氣道與非困難氣道患者一般資料及測量指標(biāo)比較 根據(jù)C/L分級，149例患者評定為非困難氣道，22例患者評定為困難氣道，困難氣道發(fā)生率為12.87%(22/171)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性；兩者HMDn差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而非困難氣道組的HMDe及HMDR長于或高于困難氣道組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及測量指標(biāo)的比較

2.2 超聲測量仰臥位HMDe、HMDn、HMDR對壯族患者困難氣道的預(yù)測價值 超聲測量仰臥位HMDe、HMDn、HMDR預(yù)測壯族患者困難氣道的最佳截點(diǎn)分別為5.25 cm、4.95 cm、1.19，其中HMDR的曲線下面積大于HMDn(z=4.770 ，P<0.001)，而HMDe與HMDn、HMDe與HMDR的曲線下面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(z=1.424 ，P=0.155 ；z=1.505 ，P=0.132)。HMDR的靈敏性最高，而HMDn的特異性最高。見圖1及表2。

圖1 超聲測量仰臥位HMDe、HMDn、HMDR預(yù)測壯族患者困難氣道的ROC曲線

表2 超聲測量仰臥位HMDe、HMDn、HMDR測困難氣道的效能

3 討 論

困難氣道是導(dǎo)致氣管插管失敗的主要原因，采用超聲技術(shù)評估患者的氣道情況，預(yù)測困難程度并做好充分準(zhǔn)備，從而可降低插管失敗的風(fēng)險。有研究表明，在非肥胖人群中，超聲引導(dǎo)下測量的頸部皮膚到會厭距離及舌厚度等指標(biāo)，均與C/L評分相關(guān)，對困難氣道有一定的預(yù)測價值[5-7]。還有研究表明，在肥胖人群中，氣管前頸部軟組織厚度也與困難氣道的發(fā)生有關(guān)；肥胖患者的舌骨更難觸摸，而超聲檢查可更準(zhǔn)確地定位舌骨位置，優(yōu)于以往常規(guī)的臨床檢查[8]。但目前尚無針對壯族患者進(jìn)行困難氣道評估的相關(guān)研究。因此，本研究探討超聲測量仰臥位HMDR對壯族患者困難氣道的預(yù)測價值。

在本研究中，我們將患者保持仰臥位而不是坐立位，其原因?yàn)榛颊咴跉夤懿骞軙r為仰臥位，采用仰臥位測量更接近于插管的實(shí)際情況。結(jié)果顯示，與非困難氣道患者比較，困難氣道患者的HMDe更短，因此HMDR更低(均P<0.05)，表明較短的HMDe及較低HMDR的可能與困難氣道有關(guān)，與Wojtczak[9]的研究結(jié)果相似。但是Hui等[10]的研究結(jié)果表明，舌頦距離與困難氣道并無顯著相關(guān)。造成此差異的原因可能為：各個研究的患者在舌骨距離測量中的體位不同，而患者的體位變化可能導(dǎo)致舌骨尾側(cè)移位，從而影響舌頦距離的測量[11]。由于舌骨是可移動的，因此受重力的影響，舌骨的位置可能會發(fā)生變化。Sutthiprapaporn等[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著身體姿勢從仰臥位到坐立位，舌骨可向尾部移動(6.7±4.4)mm，因此其認(rèn)為由于身體在垂直運(yùn)動時舌骨位置存在顯著差異，在仰臥位時測量與舌骨相關(guān)的解剖學(xué)變量更具有預(yù)測價值。

Honarmand等[12]研究表明，人工測量的HMDR是困難氣道的重要預(yù)測指標(biāo)。本研究的ROC曲線分析顯示，超聲測量仰臥位HMDn、HMDe的曲線下面積均小于0.7，而超聲測量仰臥位HMDR的曲線下面積達(dá)0.812，靈敏度為81.8%，高于其他兩個指標(biāo)，提示其HMDR在預(yù)測困難氣道中具有較好的效能，與Huh等[2]的研究結(jié)果相似。但是本研究中HMDR的特異度僅為70.5%，因此將HMDR與其他臨床預(yù)測因子相結(jié)合，或可提高對困難氣道預(yù)測的準(zhǔn)確性，以降低插管失敗的風(fēng)險，提高麻醉安全。

綜上所述，較低HMDR可能與困難氣道有關(guān)，超聲測量仰臥位HMDR對壯族患者困難氣道有較高的預(yù)測價值。