李 雪 朱 虹 房 萌 寧艷哲 趙 爽 尹冬青*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088； 2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,北京 100069)

精神分裂癥是精神科常見(jiàn)的重性精神疾病，患者需長(zhǎng)期服用抗精神病藥物來(lái)控制病情。目前臨床常用的非典型抗精神病藥物(second generation of antipsychotics，SGAs)治療效果明確，與傳統(tǒng)藥物相比，較少出現(xiàn)錐體外系綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但代謝問(wèn)題相對(duì)突出。有研究[1]顯示，服用SGAs的患者肥胖及糖尿病發(fā)生率高達(dá)60%，約有35.3%會(huì)出現(xiàn)代謝綜合征[2]。長(zhǎng)期肥胖會(huì)影響患者的軀體健康，降低患者服藥的依從性，影響疾病及社會(huì)功能的恢復(fù)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前常見(jiàn)的干預(yù)措施包含健康教育、生活干預(yù)、藥物治療，但精神疾病患者難以長(zhǎng)時(shí)間配合生活干預(yù)，藥物治療會(huì)伴隨更多的不良反應(yīng)和誘發(fā)合并癥，安全性和有效性尚不明確。針灸作為一種綠色、健康的方法，在治療肥胖癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究以服用SGAs所致肥胖患者為觀察對(duì)象，對(duì)比腹針與健康指導(dǎo)對(duì)患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰圍及血脂的影響，探討腹針的臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年6月至2019年8月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院診治的服用非典型抗精神病藥物所致肥胖患者60例為研究對(duì)象。根據(jù)年齡、性別、病程、既往肥胖時(shí)間組間均衡的原則，分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男性16例，女性14例，年齡20～53歲，平均年齡(39.33±12.2)歲；病程1～30年，平均病程(12.93±9.64)年；既往肥胖時(shí)間0～12年，平均肥胖時(shí)間(3.42±3.06)年。對(duì)照組中男性14例，女性16例，年齡18～54歲，平均年齡(30.30±12.14)歲；病程1～30年，平均病程(9.23±9.32)年；既往肥胖時(shí)間0～13年，平均肥胖時(shí)間(2.51±3.32)年。

1)診斷標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》[3]中提出的中國(guó)成人超重和肥胖的體質(zhì)量指數(shù)界限值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm;②服用抗精神病藥物前無(wú)明顯體質(zhì)量增加，BMI<24 kg/m2，服用抗精神病藥物后出現(xiàn)體質(zhì)量增加，BMI≥24 kg/m2。

2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合符合國(guó)際疾病分類第10次修訂本(The International Classification of Diseases-10th Revision,ICD-10)[4]有關(guān)精神分裂癥的診斷有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往或當(dāng)前連續(xù)服用抗精神病藥物(奧氮平)1個(gè)月以上；②符合肥胖癥診斷，服用抗精神病藥物前無(wú)肥胖病史，服藥后BMI≥24 kg/m2，男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm；③經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定，能配合治療者；④年齡18～55歲；⑤患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。

3)排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦、周圍神經(jīng)等合并癥或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②有針灸禁忌證的患者，如過(guò)度疲勞、精神高度緊張、饑餓、出血性疾病，或常自發(fā)性出血，損傷后不易止血，皮膚感染、潰瘍、瘢痕組織的患者；③非精神藥物所致肥胖，如神經(jīng)內(nèi)分泌疾病所引起的肥胖；④已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；⑥不愿意合作者(不能配合健康教育及未按規(guī)定治療而影響治療效果者)。

1.2 治療方法

將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(健康指導(dǎo))和治療組(腹針配合健康指導(dǎo))。

1)對(duì)照組:以健康宣教為主，患者統(tǒng)一飲食標(biāo)準(zhǔn)，少吃零食、點(diǎn)心，控制食欲，每餐吃七分飽，不暴飲暴食，不一餐過(guò)飽，不要漏餐，每餐細(xì)嚼慢咽，餐后可加水果滿足進(jìn)食欲望。每日進(jìn)行60 min的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以快步走路為主，減少臥床的時(shí)間。觀察周期為8周。

2)治療組:在健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上加用腹針治療。取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、滑肉門、外陵、大橫、水分、氣穴；患者采用仰臥位，充分暴露腹部，直尺測(cè)量取穴，常規(guī)消毒皮膚，用0.2 mm×40.0 mm一次性腹針專用針，垂直皮膚進(jìn)針。其中引氣歸元深刺(針具刺入較深的皮下組織，不刺入腹腔，針尖有抵觸感)，其余穴位中刺(針具刺入腹部脂肪層)，進(jìn)針后不進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)的補(bǔ)泄操作，留針30 min，針刺結(jié)束后按進(jìn)針順序起針，用無(wú)菌干棉簽按壓。針刺至少在飯后半個(gè)小時(shí)進(jìn)行，每周3次，治療周期8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察體質(zhì)量、腰圍、BMI、總膽固醇、三酰甘油的變化。觀察節(jié)點(diǎn)：治療前、治療第28天、治療第56天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

兩組患者年齡(t=1.3，P=0.2)、性別(χ2=0.27，P=0.6)、病程(t=1.51，P=0.14)、既往肥胖時(shí)間(t=1.09，P=0.28)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組體質(zhì)量、腰圍及BMI比較

對(duì)兩組治療前、治療第28天、治療第56天體質(zhì)量、腰圍、BMI進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量、腰圍、BMI比較

ItemGroupBaselineThe 28th dayThe 56th dayGETETime×groupFPFPFPBody weight/kgControl83.99±9.9083.27±9.25?82.70±9.45?Therapy84.40±8.6781.82±8.00?79.27±8.06?0.820.3759.370.0029.880.00Waist circumstance/cmControl107.27±11.86105.77±12.60?105.28±12.28?Therapy108.76±8.5898.18±6.98?95.73±7.10?4.330.0467.920.0037.240.00BMI/(kg·m-2)Control30.63±2.0130.34±2.27?30.13±2.40?Therapy29.92±2.1128.99±2.23?28.08±2.26?6.040.0260.800.0019.850.00

*P<0.05vsbaseline;BMI：body mass index;GE: grouping effect;TE: time effect.

兩組體質(zhì)量組間主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.82，P>0.05)，時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=59.37，P<0.001)，時(shí)間與組間存在交互作用(F=29.88，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組體質(zhì)量在治療前、治療第28天相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在第56天兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

腰圍兩組組間主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=67.92，P<0.001；F=4.33，P<0.05)，時(shí)間與組間存在交互作用(F=37.24，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組腰圍在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在第28天、第56天兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

BMI兩組組間主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=60.80，P<0.001；F=6.04，P<0.05)，時(shí)間與組間存在交互作用(F=19.85，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組BMI在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在第28天、第56天兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在治療第28天與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第56天與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組總膽固醇、三酰甘油比較

對(duì)兩組治療前、治療第28天、治療第56天總膽固醇、三酰甘油進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，詳見(jiàn)表2。

三酰甘油兩組組間主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.08，P<0.001；F=4.89，P<0.005)，時(shí)間與組間不存在交互作用(F=1.28，P>0.05)，進(jìn)一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)兩組三酰甘油在治療前、治療第28天相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在第56天兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總膽固醇兩組組間主效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.03，P>0.05)，時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.85，P<0.001)，時(shí)間與組間存在交互作用(F=8.58，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)兩組總膽固醇在治療前、治療第28天、治療第56天相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)總膽固醇、三酰甘油比較

ItemGroupBaselineThe 28th dayThe 56th dayGETETime×groupFPFPFPTG/(mmol·L-1)Control2.58±1.162.28±1.18?2.21±1.18?Therapy2.15±0.901.85±0.85?1.51±0.74?4.890.0313.080.001.280.27TC/(mmol·L-1)Control4.64±1.614.50±1.40?4.43±1.34?Therapy4.95±1.484.52±1.03?3.95±0.89?0.030.8719.850.008.580.00

*P<0.05vsbaseline;TG: triglyceride；TC: total cholesterol；GE: grouping effect;TE: time effect.

3 討論

幾乎所有SGAs都會(huì)引起體質(zhì)量增加，增加程度不同。有一項(xiàng)Meta分析[5]納入150個(gè)短期研究的21 533例服用抗精神病藥物的患者，比較SGAs和氟哌啶醇對(duì)體質(zhì)量增加的影響，結(jié)果同氟哌啶醇相比，多數(shù)SGAs引發(fā)體質(zhì)量增加風(fēng)險(xiǎn)高于氟哌啶醇，其中奧氮平及氯氮平引起體質(zhì)量增加最明顯。奧氮平在臨床上更常用，奧氮平可導(dǎo)致食欲旺盛及體質(zhì)量增加，約80%的患者體質(zhì)量增加達(dá)7%以上，研究[6]顯示在奧氮平治療3周到12個(gè)月內(nèi)，患者平均體質(zhì)量增加3.8～16.2 kg，顯著增加罹患糖尿病及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。有研究[9]顯示住院精神分裂癥患者未來(lái)10年心血管的發(fā)生率為6.7%，長(zhǎng)期服用奧氮平的患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2～3倍，比正常壽命提前20～30年死亡[10]。

抗精神病藥物引起的代謝障礙患病率逐年上升，其原因可能是吸煙，不良飲食習(xí)慣、久坐和懶動(dòng)、藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的生物和遺傳因素與代謝功能相關(guān)的基因重疊等[11-12]?？咕癫∷幬镎T發(fā)體質(zhì)量增加發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前研究[13]顯示多與神經(jīng)遞質(zhì)如脂聯(lián)素、瘦素、生長(zhǎng)激素釋放肽及胰島素抵抗等有關(guān)。近年來(lái)炎性反應(yīng)病因?qū)W理論備受關(guān)注，肥胖患者會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，進(jìn)展為代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)，脂肪組織參與的亞臨床炎性反應(yīng)在MS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，從某種意義上講，代謝綜合征也是一種低度全身性炎性反應(yīng)狀態(tài)。另外，脂肪細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、干擾素γ(interferon-γ，INF-γ)等，通過(guò)血液和(或)旁分泌的作用干擾胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響胰島素敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗，誘發(fā)糖尿?。灰鹬痉纸鈱?dǎo)致血中游離脂肪酸增多，出現(xiàn)血脂異常[14-15]。

肥胖癥屬中醫(yī)“肥滿”、“痰濕”范疇，病位在脾、腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，多因過(guò)食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰，痰濕偏盛?？咕癫∷幬锼路逝?，食欲亢進(jìn)是胃火熾盛表現(xiàn)，體質(zhì)量增加是脾虛濕盛表現(xiàn)，病情遷延會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛，痰濁瘀血內(nèi)生。中醫(yī)治療以清胃瀉熱，健脾化濕法來(lái)抑制食欲、降低體質(zhì)量。

腹針療法是薄智云[16]創(chuàng)立的以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心，通過(guò)針刺腹部穴位來(lái)治療全身疾病的微針療法。腹針理論認(rèn)為，人之先天，從無(wú)形的精氣到胚胎形成，完全依賴于神闕系統(tǒng)，神闕系統(tǒng)對(duì)機(jī)體具有宏觀調(diào)控作用，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及新陳代謝。腹針理論突出“辨證論治”和“治病必求于本”的學(xué)術(shù)思想，具有“處方標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、辨證條理化”的基本特點(diǎn)。一個(gè)腹針治療單純性肥胖臨床治療效果的Meta分析[17]提示腹針與體針治療單純性肥胖治療效果相同，腹針的治療效果優(yōu)于藥物及飲食、運(yùn)動(dòng)治療；張蕾等[18]的研究提示腹針能調(diào)節(jié)奧氮平肥胖患者瘦素信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善機(jī)體對(duì)瘦素的敏感性，調(diào)節(jié)脂聯(lián)素分泌，抗炎、抗氧化，促進(jìn)脂代謝，降低體質(zhì)量。

本研究的腹針處方以中脘、下脘、氣海、關(guān)元為主穴，四穴在腹針理論中稱為“引氣歸元”，具有培補(bǔ)元?dú)獾淖饔?。中脘為胃之募穴、八脈交會(huì)之臟會(huì)，下脘是脾經(jīng)與胃經(jīng)之交會(huì)穴，兩穴屬中焦，具有健脾和胃、理氣化濕的作用，研究[19]顯示，針刺中脘、下脘穴，能提高胃腸蠕動(dòng)功能，調(diào)節(jié)胃動(dòng)力；氣海為盲之原穴，關(guān)元為小腸募穴，兩穴屬下焦，具有益腎固精，補(bǔ)益回陽(yáng)的作用，四穴合用，以后天養(yǎng)先天，能起到治心肺、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎的作用。滑肉門、外陵同屬足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，分布于神闕上下，能通調(diào)氣血，疏通經(jīng)氣，與引氣歸元合用，有通腑奇效；天樞歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，是大腸經(jīng)募穴，具有調(diào)節(jié)腸道功能失常的作用；大橫可調(diào)節(jié)臟腑功能，健脾祛濕，氣穴可培元固本，水分可利水祛濕。諸穴合用，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使體內(nèi)脂膏得以運(yùn)轉(zhuǎn)，避免沉積，還能清除胃腸實(shí)熱，加速脂膏的排泄，因此能降低患者的腰圍及BMI。除此之外，針刺能減輕饑餓感，控制食欲，促使機(jī)體分解脂肪，加快血液流變速度，在一定程度上能起到降血脂的作用。

本研究為初步探索性研究，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，一方面可擴(kuò)大觀察指標(biāo)，不僅包括臨床指標(biāo)(如血糖、血壓)，還可進(jìn)一步深入地進(jìn)行機(jī)制相關(guān)指標(biāo)的研究，如肥胖相關(guān)因子、腸道菌群等進(jìn)行檢測(cè)。部分指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能與治療時(shí)間短、觀察周期短(僅觀察2個(gè)月)、抗精神病藥物的作用機(jī)制有關(guān)。今后的研究將進(jìn)一步探索針刺治療前后患者的中醫(yī)證候要素變化，根據(jù)不同證候?qū)W特點(diǎn)，選取不同治療方式，同時(shí)對(duì)其潛在機(jī)制，如脂聯(lián)素、瘦素、IL-6等多個(gè)因素變化進(jìn)行研究，從而能更有效的解決患者代謝問(wèn)題。