高元明 朱光發(fā) 劉 雙 張海波

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,北京 100029)

布魯菌心內(nèi)膜炎是一種罕見病，臨床上易于誤診誤治，治療上也比較棘手，不僅需要內(nèi)科強力抗感染治療，往往還需要心外科手術(shù)。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院近期收治的1例布魯菌心內(nèi)膜炎報告如下，以期提高對本病的認識。

1 臨床資料

患者男性，55歲，因“間斷發(fā)熱、腰痛11個月,咳嗽、胸悶、憋氣2個月”入院?；颊?1個月前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，初始約間隔10余天發(fā)作一次，后逐漸頻繁,間隔數(shù)天發(fā)作一次，最高體溫達39.0 ℃，伴乏力、腰痛，無咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢菌素等治療無效。后行腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，考慮“腰椎結(jié)核”，給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等聯(lián)合抗結(jié)核治療，十余天后腰痛似有緩解，其余癥狀無改善，遂加用亞胺培南/西司他丁治療(0.5 g，1次/8 h)一周, 療效仍不佳。兩個月前出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、憋氣，活動后加重，無陣發(fā)性夜間呼吸困難，胸部電子計算機斷層掃描(computed tomograthy, CT)示兩肺紋理粗，雙側(cè)少量胸腔積液、心影擴大，超聲心動圖示心臟瓣膜反流及心功能不全，血細菌培養(yǎng)陰性，診為“結(jié)核性胸膜炎、腰椎結(jié)核、風濕性心臟病、心衰”，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上加用激素及利尿劑治療，后復(fù)查胸腔積液消失，激素及利尿劑乃停用, 維持抗結(jié)核治療至今。因反復(fù)發(fā)熱、多汗、腰痛、喘憋等癥狀仍持續(xù)存在，患者遂來本院，門診以“感染性心內(nèi)膜炎”收入院?；颊咂鸩∫詠恚嬍臣按笮”愦笾抡?，體質(zhì)量無明顯下降。

入院查體：體溫36.7 ℃, 血壓114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 淺表淋巴結(jié)不大，雙肺未見異常，心界向左下擴大，心率80次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期吹風樣雜音，胸骨右緣第2肋間可聞及舒張期雜音。腹軟，肝脾不大，腰椎及周圍軟組織輕壓痛，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血尿便常規(guī)、生物化學指標、甲狀腺功能、凝血五項、免疫V1等正常，抗可提取性核抗原抗體 、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、腫瘤標志物均正常，紅細胞沉降率14 mm/h, N-末端腦鈉肽前體289 pg/mL, 結(jié)核T細胞斑點檢測陽性，降鈣素原 0.64 ng/mL, 動脈血氣分析(自然狀態(tài)下)動脈血氧分壓 62.6 mmHg, 余正常。

肺功能：1 s用力肺活量占預(yù)計值68%, 1 s率74%, 殘氣量/肺總量53%。二次血細菌培養(yǎng)陰性。超聲心動圖示主動脈瓣大量贅生物、無冠瓣破損并關(guān)閉不全(重度)，左心增大(舒張末期內(nèi)徑66 mm)，左室射血分數(shù)55%，二尖瓣反流(中-重度)(圖1)。

圖1 超聲心動圖示主動脈瓣贅生物Fig.1 Aortic valve lesions of echocardiography

胸部CT示心影擴大，雙肺紋理粗，雙側(cè)少量胸腔積液。冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)示左主干管壁不規(guī)則增厚，考慮動脈粥樣硬化。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)示椎體骨質(zhì)增生，腰3-4椎體骨髓水腫，腰3-4水平腰背部偏左側(cè)軟組織信號增高，不除外炎性改變。

診療經(jīng)過：入院后綜合上述病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷為:①感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣贅生物形成并關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ級。②慢性支氣管炎急性加重，低氧血癥。③腰椎結(jié)核？給予繼續(xù)抗結(jié)核、抗感染、利尿及低流量吸氧等治療一周，但療效不佳，病情危重。后再次仔細追問病史，發(fā)現(xiàn)患者為新疆人，經(jīng)常吃羊肉串、喝羊奶，此次間斷發(fā)熱，還伴有多汗。請骨科醫(yī)生會診腰椎MRI，結(jié)果排除結(jié)核或腫瘤，考慮脊柱炎性病變可能性大。復(fù)習文獻，考慮有布魯菌病的可能，遂抽血送北京協(xié)和醫(yī)院檢查，結(jié)果布魯菌試管凝集試驗強陽性。鑒于患者來自布魯菌病相對高發(fā)區(qū)，存在布魯菌病流行病學接觸史， 臨床上長期發(fā)熱、乏力、多汗、下肢水腫等，超聲心動圖示心臟瓣膜贅生物， 以及血清病原菌檢查強陽性等，完全符合衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)2012年制訂的布魯菌病診斷標準[1]，故確診為布魯氏菌心內(nèi)膜炎。遂停止抗結(jié)核，給予患者多西環(huán)素+利福平抗感染，輔以利尿、吸氧等，約一周左右后在全身麻醉體外循環(huán)下行心外科主動脈瓣置換+二尖瓣修補術(shù)。術(shù)中見左心擴大，二尖瓣A1、A2、P1脫垂，重度關(guān)閉不全，主動脈瓣大量贅生物(圖2)。病理報告為主動脈瓣瓣膜慢性炎細胞浸潤，纖維血管增生，伴壞死、黏液樣變性及玻璃樣變，符合感染性心內(nèi)膜炎。術(shù)后次日出現(xiàn)發(fā)熱，在上述治療基礎(chǔ)上加用頭孢曲松2.0 g,2次/d，1周， 體溫恢復(fù)正常、病情平穩(wěn)數(shù)日后出院。囑長期服用華法林抗凝，服用多西環(huán)素+利福平半年。出院3個月余后電話隨訪，患者訴身體狀況良好。

圖2 術(shù)中可見主動脈瓣贅生物Fig.2 Aortic valve neoplasm in operation

2 討論

布魯菌心內(nèi)膜炎(brucella endocarditis)是一種由布魯菌引起的心臟內(nèi)膜炎性反應(yīng)，多與羊、牛及其制品接觸有關(guān),臨床上十分罕見，約占感染性心內(nèi)膜炎的1%～4%[2]。 國內(nèi)報道很少，以“布魯菌”“心內(nèi)膜炎”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫知識服務(wù)平臺搜索，迄今為止共發(fā)現(xiàn)10余例，且均為個案報道[3-5],提示此病可能存在不少誤診漏診，臨床診斷較為困難。

布魯菌心內(nèi)膜炎多亞急性起病，一般表現(xiàn)為長期間斷發(fā)熱、多汗、乏力、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、胸悶憋氣等，體檢可有左心擴大、心前區(qū)可聞及病理性雜音、肝脾腫大、下肢水腫等。經(jīng)胸超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物、瓣周膿腫、瓣膜關(guān)閉不全、心功能不全等，經(jīng)食道超聲心動圖檢查的敏感性和特異性率更高[6]。確診靠血、骨髓細菌培養(yǎng)或布魯菌試管凝集試驗。由于臨床表現(xiàn)無特異性，故易誤診為一般細菌感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核性胸膜炎等，本病例在院外即先后被誤診為多種疾病，長期給予多種抗感染、抗結(jié)核治療，以致病情逐漸加重，來本院時已至心功能Ⅳ級。有鑒于此，筆者認為在臨床上應(yīng)注意下述幾點：①提高認識。臨床上遇有長期發(fā)熱、多汗、乏力、下肢水腫等時，超聲心動圖應(yīng)作為初篩檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎。②對檢出心內(nèi)膜贅生物，初診為感染性心內(nèi)膜炎時，應(yīng)仔細詢問病史和流行病學接觸史，有羊、牛及其制品接觸者應(yīng)疑及布魯菌心內(nèi)膜炎。③細菌培養(yǎng)時間宜長。布魯菌的一個重要特點是生長緩慢，故行血、骨髓細菌培養(yǎng)時至少2周，以免漏診。④布魯菌試管凝集試驗是目前臨床上檢測血清布魯菌抗體的一個主要方法，可疑患者宜及時送檢[7]。

布魯菌心內(nèi)膜炎的治療較為復(fù)雜，部分患者3至4種抗生素聯(lián)合抗感染有效，目前國內(nèi)外多推薦多西環(huán)素+利福平+頭孢曲松(或氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素等)聯(lián)合治療1至6個月[8-9]。半數(shù)以上患者因出現(xiàn)心功能不全、感染不能控制、預(yù)防栓塞事件等需心外科手術(shù)+抗感染聯(lián)合治療[10-11]。